Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии

Пострансфузионные осложнения могут иметь как иммунный так и не иммунный характер, и возникать как непосредственно после трансфузии, так и быть отсроченными по времени.

Чаще и наиболее тяжелые осложнения во время трансфузии развиваются после переливания крови, эритроцитарной массы, несовместимой по групповым факторам АВ0, чем при трансфузии резус-несовместимой крови, что объясняется более выраженными антигенными свойствами эритроцитарных групповых факторов АВ0. У больных, у которых трансфузия крови, эритроцитарной массы проводится по экстренным показаниям на фоне основного тяжёлого заболевания частота летальных исходов вследствие переливания несовместимой крови значительно повышается.

Практически не бывает осложнений при переливании отмытых размороженных эритроцитов и значительно снижается количество осложнений при соблюдении принципа “один донор – один больной”.

Основные осложнения трансфузионной терапии включают в себя острый гемолиз, бактериальный шок и пирогенные реакции, анафилактический шок и другие.

Острый гемолиз - одно из основных осложений, связанных с переливанием эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. В основе гемолиза чаще лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свёртывания и гуморального иммунитета. Время между подозрением на посттрансфузионное осложнение, его диагностикой и началом лечения должно быть по возможности минимально коротким.

Причины гемолиза могут иметь как иммуный так и неимммунный характер.

Причины возникновения острого иммунного гемолиза:

1. групповая несовместимость по системе АВ0 и резус,

2. несовместимость по другим группам антигенов,

3. повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эртроцитов.

Причины острого неиммунного гемолиза обусловлены разрушением эритроцитов донора вследствие:

1. нарушения температурного режима хранения,

2. нарушения сроков хранения и подготовки к переливанию,

3. смешивания с гипотоническим раствором.

Клинические проявления острого гемолиза проявляются признаками:

• Внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, билирубинемия за счёт непрямой фракции билирубина, гемоглобинурия, гемолитическая анемия). Может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов. И другие гематологические признаки гемолиза: изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объёма, диаметра, цветового показателя.

• ДВС синдрома (гипокоагуляция, тромбоцитопения, кровоточивость, гематурия, фибринолиз). Кровотечения, возникшие после трансфузии или во время её могут явиться прямым диагностическим признаком несовместимости перелитой крови или эритроцитарной массы. Могут наблюдаться диффузные кровотечения из слизистых оболочек, ран, мест инъекций, гематурия, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку и внутренние органы, геморрагические выпоты в грудную и брюшную полость. Излившаяся кровь имеет “лаковый” оттенок. С увеличением темпа и объёма вливаний несовместимой крови кровотечение усиливается. Первая стадия гиперкоагуляции ДВС синдрома регистрируется у небольшого числа больных, у которых исследование свёртывающей системы крови проводилось в первые 10-30 минут после развития гемотрансфузионного осложнения 155.

• Распределительного (циркуляторного посттрансфузионного гемолитического) шока (тахикардия, гипотония). Ранние симптомы шока развиваются непосредственно во время или вскоре после трансфузии несовместимой крови, к ним относятся: беспокойство, тревога, чувство страха, возбуждение, затруднение дыхания, одышка, гиперемия лица и груди, бледность, головокружение, боли в области живота, крестце, пояснице, тошнота, рвота.

• ОПН (олигоанурия, повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, протеинурия). Нарушения со стороны почек наступают через 1-2 дня после гемотрансфузионного шока, после кратковременного относительно спокойного периода. Моча тёмная (метгемоглобинурия), низкого удельного веса, в ней определяется протеинурия, зернистые цилиндры. Наблюдаются симптомы нарушений функции органов ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), которые обусловлены нарушениями водно-электролитного баланса, интоксикацией и развитием эрозивного гастроэнтероколита. Продолжительность периода олигоанурии варьирует от 3 до 30 дней. Период восстановления диуреза длиться около 2-3 недель. Полиурия обычно начинается в конце 2-ой или в течение 3-ей недели, продолжаясь около 10-15 дней, у некоторых затягивается до месяца и более 155. Последний период выздоровления продолжается до 6 месяцев и более. Анемия у больных с ОПН, обусловленной гемотрансфузионными осложнениями, не сопровождается усилением эритропоэза и носит стойкий характер. Она продолжается 1,5-3 месяца и вызвана токсическим влиянием метаболитов белкового обмена на костный мозг ввиду нарушений экскреторной функции почек. Тяжесть клинического течения ОПН не зависит от причины несовместимости перелитой крови (антигенные факторыАВ0 или резус-несовместимость), так и от количества перелитой массы 155. Нарушения функции почек и тяжести клинического течения ОПН обусловлены исходным (до трансфузии) клиническим состоянием больного, тяжестью и длительностью гемотрансфузионного шока, своевременностью и адекватностью ранних лечебных мероприятий в ближайшие 1-6 часов.

• ОПечН.

Клинические проявления могут развиться непосредственно во время переливания (непосредственные осложнения) или вскоре после него. Тяжесть течения зависит от объёма перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояние реципиента перед переливанием.

Гемолиз чаще всего продолжается в течение 1-2-х дней после трансфузии, но в отдельных случаях длится 5-8 дней. Он может развиться и отсроченно, спустя 10-14 дней после переливания. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен не резко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина и появлению эритроцитарных антител. Отсроченные гемолитические реакции в целом наблюдаются редко. Специфического лечения не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Лечение острого гемолиза:

1. Немедленное прекращение трансфузии эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением этой среды и сыворотки реципиента с последующим их исследованием в условиях специализированной лаборатории для уточнения причины гемолиза).

2. Интенсивная ИнфТ (инфузия солевых изотонических растворов и альбумина или синтетических коллоидов) с целью предупреждения или купирования гиповолемии и гипоперфузии почек. Желательно поддерживать адекватный почасовой диурез, у взрослых пациентов не менее 100 мл/час в течение 18-24 часов после возникновения острого гемолиза.

3. Инфузия СЗП с целью коррекции ДВС.

4. Стимуляция диуреза после восстановления ОЦК с целью уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов (20% маннитол из расчёта 0,5 г/кг, фуросемид в дозе 4-6 мг/кг/сут). Оптимальным является максимально раннее в первые часы применение маннитола, когда ещё отсутствуют некротические изменения в канальцевой системе почек. На вторые сутки после наступления олигоанурии не следует вводить маннитол из-за опасности гиперволемии. При положительном ответе на назначение диуретиков в дальнейшем осуществляется тактика форсированного диуреза.

5. Экстренный плазмаферез (у взрослых пациентов в объёме 1,5 л) с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, возмещение следует проводить СЗП.

6. Гепарин вводиться в/в под контролем АЧТВ и коагулограммы. Желательно максимально раннее введение гепарина, оптимальным является титрование в течение суток (взрослым пациентам со скоростью около 1.000 ЕД/час, детям 200-300ед/кг/сут или 10-15 ед/кг/час). В фазу гипокоагуляции с повышением фибринолиза ингибиторы фибринолиза вводят одновременно с гепарином или через 15 минут после его введения, а заместительную терапию проводят через 15 минут после введения ингибиторов фибринолиза 155.

7. Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в первые часы терапии при гемотрансфузионном шоке.

8. Допмин в почечных дозах (при необходимости больше).

9. При необходимости коррекции анемии проводиться переливание индивидуально подобранной эритроцитарной взвеси с физиологическим раствором.

10. Гемодиализ - при неэффективности комплексной консервативной терапии и сохранении анурии более суток, или угрожающей уремии и гиперкалиемии.

Бактериальный шок и пирогенные реакции

Причина развития бактериального шока и пирогенных реакций попадание бактериального эндотоксина в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, при подготовке крови к переливанию, в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериального загрязнения возрастает по мере увеличения сроков хранения.

Клиническая картина напоминает таковую при септическом шоке: гипертермия, озноб, гиперемия верхней половины туловища, тошнота, рвота, диарея, боли в мышцах, артериальная гипотония.

Лечение:

1. Прекратить переливание.

2. Исследование на наличие бактерий крови реципиента, подозреваемой трансфузионной среды и всех других переливаемых растворов. Исследование проводиться как на аэробную так и анаэробную флору, желательно методами экспресс-диагностики.

3. Назначение антибиотиков широкого спектра действия.

4. Лечение септического шока с применением инотропных и вазопрессорных средств.

5. Коррекция нарушений гемостаза (ДВС).

Профилактика заключается в использовании аппаратуры одноразового применения, соблюдение правил асептики и антисептики при пункции вены и пластикового контейнера, контроль температурного режима и соблюдение сроков хранения, визуальный контроль компонентов крови перед их применением.

Негемолитические фебрильные реакции наблюдаются во время переливания или непосредственно после его окончания. Чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей.

Причина их развития заключается в наличии в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами на мембранах переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов.

Переливание эритроцитарной массы, обеднённой лейкоцитами и тромбоцитами, а также использование лейкоцитарных фильтров, снижает частоту развития негемолитических фебрильных реакций.

Клинические проявления: повышение температуры на 1^оС или более.

Лечение: назначение жаропонижающих средств.

Следует помнить, что температурная реакция может быть ранним признаком более опасных осложнений, таких как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Диагноз негемолитических фебрильных реакций следует ставить предварительно исключив другие возможные причины повышения температуры тела.

Анафилактический циркуляторный шок развивается немедленно после введения нескольких миллилитров крови или её компонентов при отсутствии повышения температуры тела.

Причины: дефицит IgA у реципиентов (встречается с частотой 1 на 700 человек) и образование у них анти-IgA антител после ранее проведённых переливаний или перенесённых беременностей 72.

Клинические появления:

• Гипотония.

• Непродуктивный кашель.

• Загрудинные боли.

• Бронхоспазм, одышка.

• Озноб.

• Тошнота, рвота.

• Спазматические боли в животе.

• Расстройства стула.

• Нарушения сознания.

Лечение анафилактической трансфузионной реакции:

1. Прекращение трансфузии.

2. Применение адреналина.

3. В/в инфузия ФР, р-р Рингера и коллоидов.

4. Введение преднизолона (или гидрокортизона).

5. Возможно использование антигистаминных средств.

При жизненной необходимости продолжения трансфузионной терапии возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за час до начала трансфузии и повторное их введение во время переливания. В таких случаях используют только размороженные отмытые эритроциты или предварительно заготовленную кровь реципиента (аутогемотрансфузии).

Острая волемическая перегрузка развивается во время или сразу после переливания. Она обусловлена резким повышением ОЦК вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов.

Причины:

1. Превышение оптимально допустимой скорости введения.

2. Неадекватно выбранная скорость трансфузии у больных с заболеваниями сердца.

3. Неадекватно выбранная скорость трансфузии у больных с заболеваниями лёгких.

4. При наличии хронической анемии, когда имеется увеличение ОЦП.

При склонности взрослых больных к волемическим перегрузкам рекомендуется не превышать скорость трансфузии более 1 мл/кг/час 72, что у детей соответствует скорости 1/2 СИнф _норм.

Клинические признаки гиперволемии:

• Головная боль.

• Повышение систолического АД.

• Боли в области сердца.

• Кашель. Одышка.

• Появление затруднённого дыхания, ортопноэ.

• Повышение ЦВД.

• Отёк лёгких.

Лечение включает следующие мероприятия:

1. Прекращение трансфузии или резкое ограничение СИнф.

2. Перевод больного в сидячее положение.

3. Кислородотерапия.

4. Диуретики.

5. При сохраняющихся признаках гиперволемии показан экстренный плазмаферез.

Вирусное инфицирование

Риск вирусного инфицирования остается достаточно высоким, несмотря на использование современных технологий получения трансфузионных сред. Наиболее частыми инфекционными заболеваниями, передающимися трансмиссивным путём являются вирусные гепатиты, из которых чаще всего это ВГС, реже ВГВ, очень редко ВГА.

Среди других инфекций, обусловленных трансфузией компонентов крови, наиболее часто наблюдается цитомегаловирусная инфекция и ВИЧ.

Цитомегаловирусная инфекция в основном передаётся с лейкоцитами периферической крови. Поэтому использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов снижает риск развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. В общей популяции носительство цитомегаловируса составляет 6-12%, достоверных тестов для его определения в настоящее время не существует.

Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путём составляет около 2% всех случаев ВИЧ-инфицирования. Это связано с наличием длительного периода образования специфических антител после заражения (6-12 недель).

Риск передачи инфекций в расчёте на одну дозу переливаемой гемотрансфузионной среды (по данным в США на 1994г.) в целом составляет 1:100.000., а в зависимости от инфекционного агента: HCV 1:5.000, HTLV 1:100.000, HBV 1:200.000, HIV 1:410.000 155.

Для снижения риска инфицирования при гемотрансфузиях необходимо соблюдение следующих правил:

1. Переливание компонентов крови должно проводиться только по жизненным показаниям.

2. Отбор доноров и их тотальный скрининг.

3. Широкое использование аутодонорства, карантинизация плазмы.

В настоящее время производство некоторых препаратов плазмы обеспечивает гарантированные методы инактивации вирусов, в тоже время другая часть и особенно клеточные компоненты крови не инактивируются, так как методы находятся в стадии разработки и апробации 155.

Синдром массивных трансфузий возникает при переливании крови в объёме от одного и более ОЦК.

Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в неё растворов антикоагулянтов (цитрата – лимоннокислого натрия, в количестве необходимом для связывания ионизированного кальция) и консервантов. Жизнеспособность эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным количеаством глюкозы. В процессе хранения калий покидает эритроциты и его уровень в плазме повышается. В результате метаболизма аминокислот образуется избыток аммиака. Таким образом, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов.

Осложнения синдрома массивных трансфузий:

• Возрастает риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов (большое число доноров).

• Нитратная и калиевая перегрузка при больших скоростях переливания.

• Цитратная интоксикация развивается при проведении массивных трансфузий (эритроцитарная масса, СЗП) за короткое время. Предрасполагающими факторами к появлению цитратной интоксикации являются: гиповолемия, гипотония, предшествующая гиперкалиемия, метаболический алкалоз, глюкокортикоидная терапия. Без предрасполагающих факторов цитратная интоксикация крайне редко развивается даже при скоростях трансфузии до 6 л/ час у взрослых пациентов с массой тела 70 кг (363). Профилактика развития цитратной интоксикации заключается в назначении препаратов кальция в/в, согревании больного и поддержании адекватной тканевой перфузии. Повышенный уровень цитрата, содержащийся в трансфузионной среде при переливании резко снижается в результате его разведения, избыток его связывается ионизорованным кальцием, метаболизируемом из скелетных запасов организма.

• Нарушения гемостаза. После получении массивных гемотрансфузий в 20-25% случаев регистрируются различные нарушения гемостаза, в основном за счёт дилюционной коагулопатии: тромбоцитопении, ДВС-синдрома, реже, гипокальциемии. Нестабильные факторы свёртывания имеют короткое время полужизни, их дефицит в донорской крови обнаруживается уже через 48 часов хранения. Гемостатическая активность тромбоцитов резко снижается через несколько часов хранения, они становятся функционально неактивными. Переливание одного ОЦК при таких характеристиках донорской крови снижает концентрацию плазменных факторов свёртывания до 18-37% от исходного. Лечение: СЗП, тромбоцитарный концентрат при снижении уровня тромбоцитов ниже 50х10⁹/л.

• Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозо-нитратного раствора уже в 1-е сутки имеет рН 7,1, а к 21-му дню хранения рН 6,9, эритроцитарная масса к этому времени имеет рН 6,7. Нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых метаболитов, а также добавлением лимоннокислого натрия и фосфатов. Поэтому массивная гемотрансфузия, проводимая у больных с уже имеющимся ацидозом может вызвать его нарастание, однако это происходит не часто, так как цитрат натрия и хранимые в цельной крови кислоты быстро метаболизируются превращаясь в щёлочный остаток.

• Гиперкалиемия. Уровень калия в процессе хранения цельной крови и эритроцитарной массы во ВКЖ повышается к 21-му дню хранения с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л соответственно, с одновременным нарушением натрия. Таким образом, исходная гиперкалиемия у пациента в критическом состоянии может усугубить его состояние. Необходим лабораторный мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение QRS, острого зубца Т, брадикардии). Профилактика сводиться к проведению мероприятий направленных на снижение уровня калия в плазме реципиента (глюкоза, инсулин, кальций).

• Гипотермия. При тяжёлой степени исходной гипотермии (больные в состоянии шока) снижается способность организма к метаболической инактивации нитрата, лактата, аденина и фосфата. Переливание холодной крови, хранимой при температуре около +4⁰С может усугубить гипотермию. В тоже время согревание крови не допустимо из-за опасности развития гемолиза. Практически медленное прогревание переливаемой среды достигается уменьшением скорости трансфузии.

К посттрансфузионным осложнениям, имеющим технические причины, относятся воздушная эмболия и тромбоэмболия.

Воздушная эмболия возникает при неправильном использовании системы для переливания крови, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и её компонентов.

Клиника воздушной эмболии:

• Затруднение дыхания.

• Одышка.

• Боль и давление за грудиной.

• Цианоз лица.

• Тахикардия.

• Клиническая смерть.

Лечение данного осложнения подробно рассматривается в главе 10.

Профилактика: точное соблюдение всех технических требований, предъявляемых к трансфузии, монтажу системы и аппаратуры, необходимо следить за удалением пузырьков воздуха из системы, постоянное наблюдение за больным.

Тромбоэмболия легочной артерии возникает при попадании в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови или эритроцитарной массе. Микроагреганты задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису.

Клиника (развивается при большом количестве сгустков):

• Боль в грудной клетке.

• Резкая одышка.

• Кашель, может быть кровохарканье.

• Бледность кожи.

• Цианоз.

• Возможен коллапс.

• Признаки перегрузки правого сердца на ЭКГ (может быть смещение электрической оси сердца вправо).

Лечение:

1. Применение фибринолитических препаратов (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа - в/в суточная доза взрослым 500.000 – 750.000 ИЕ).

2. Введение гепарина в/в титрованием в течение суток взрослым больным до 24.000 – 40.000 ЕД/сут .

Профилактика: правильная техника заготовки и переливания крови, использование при трансфузии фильтров и микрофильтров. При тромбозе иглы необходима повторная пункция другой иглой, попытка восстановить проходимость тромбированной иглы различными способами воспрещается.

В заключение следует подчеркнуть, что современная тенденция в трансфузиологии предполагает максимальное ограничение к применению препаратов крови и замену их по возможности на альтернативные методы лечения. Показания к назначению препаратов крови должны основываться не на традиционном или интуитивном подходе и личном опыте врачей, а исключительно на рекомендациях специалистов-трансфузиологов и соответствующих инструкциях с учётом соотношений риск/лечебный эффект.