- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Клинические проявления острой гипонатриемии
[по данным 229]
Система |
Клинические проявления |
ЦНС |
Апатия, нарушения ментального статуса Раздражительность, ступор Слабость, вялость Дезориентация Нервозность, головные боли Сомнолентность Снижение болевой чувствительности, кома Судороги Дыхательная недостаточность центрального генеза Отек-набухание головного мозга Вклинение головного мозга Нейрональная смерть |
Сердечно-сосудистая (при дегидратации)
|
Тахикардия Артериальная гипотензия Коллапс Шок |
ЖКТ |
Анорексия Тошнота и рвота |
Мышцы |
Спазмы и судороги Слабость |
Коррекция гипонатриемии осуществляется дифференцировано, в зависимости от общей осмолярности, а также общего количества натрия и жидкости в организме, то есть степени гидратации.
Общий подход заключается в лечении первопричины. При критических состояниях чаще встречаются состояния сопровождающиеся снижением общего содержания натрия и жидкости. Коррекция в таких случаях требует восстановления нормального водного баланса и уровня натрия. Это достигается введением полиионных изотонических натрий-содержащих растворов или добавлением в инфузируемый раствор глюкозы гипертонических растворов NaCl (3%-10%).
Дефицит натрия в ммолях при гипонатриемии на фоне нормоволемии и дегидратации может быть вычислен по формуле:
Na+(ммоль) = (Na+ норм. — Na+ б-го) х МТ х КВКЖ
Na+ норм. — нормальное содержание натрия в плазме крови (обычно принимается значение, равное 140 ммоль/л);
Na+ б-го — содержание натрия в плазме больного (ммоль/л);
МТ — масса тела (кг);
КВКЖ — коэффициент ВКЖ (у детей до 1 года – 0,3; старше года и у взрослых – 0,2).
Примечание: Данная формула позволяет определить дефицит Na+ на имеющийся вес тела, при дегидратации к вычисленному количеству следует также добавить натрий, содержащийся в жидкости, необходимой для восстановления внеклеточного объёма, то есть 140-145 ммоль на 1 литр раствора для восстановления ОД.
Для расчета дефицита натрия при диллюционной гипонатриемии на фоне гипергидратации приведенная формула не подходит, необходимы более сложные расчеты с учетом общей воды тела и общего содержания натрия в организме.
Для коррекции в качестве добавки к основному инфузируемому раствору обычно используют 10% NaCl, 1 мл которого содержит 1,71 ммоль Na+, также можно использовать растворы натрия другой концентрации: 1 мл 5,85% раствора NaCl содержит 1 ммоль Na+, а 1 мл 3% раствора NaCl содержит ~ 0,5 ммоль Na+.
Скорость коррекции гипонатриемии зависит от быстроты возникновения и степени выраженности нарушения. При остро возникшей гипонатриемии (в течение 1-2 дней) возможна коррекция натрия в плазме со скоростью 1-2 ммоль/л/час до уровня 130 ммоль/л.
Наибольшие расстройства гемодинамики и ЦНС наблюдаются при снижении Na+ в плазме менее 120-125 ммоль/л [229]. При гипонатриемии в пределах 125-130 ммоль/л необходимое для коррекции количество раствора может быть распределено равномерно в суточном объеме инфузий. При острой гипонатриемии менее 120 ммоль/л — часть натрия должна быть введена одномоментно внутривенно медленно, соблюдая предельную скорость введения, при котором нарастание уровня натрия в плазме не превышает 2 ммоль/л/час.
Концентрированные растворы более 3% вводят при тяжёлых неврологических расстройствах и судорогах, обусловленных гипонатриемией, для скорейшего устранения признаков ОГМ. При использовании растворов Na с концентрацией более 3% и превышении скорости коррекции гипонатриемии более 12 ммоль/л/сутки возможно развитие синдрома осмотической демиелинизации. [172, 229]. Клинические проявления последнего включают: судороги, двигательные расстройства, акинетический мутизм, псевдобульбарные параличи, тетрапарез и расстройства сознания. Особенно опасна демиелинизация стволовых отделов мозга, которая может проявляться расстройствами витальных функций.
При сопутствующем метаболическом ацидозе натрий может вводиться в виде бикарбоната натрия.
Для коррекции гипонатриемии в сочетании с гипергидратацией используют петлевые диуретики с последующим частичным восстановлением потерь жидкости и электролитов натрий-содержащими растворами.
Современная статистика свидетельствует о высокой летальности, связанной с гипонатриемией. Погибает 1 из 12 пациентов с гипонатриемией менее 110 ммоль/л и 50% больных с внезапно развившейся гипонатриемией менее чем за 12 часов. У 1 из 9 пациентов при тяжелой гипонатриемии или её коррекции развиваются тяжелые неврологические осложнения 129.
Гипернатриемия - повышение содержания Na+ плазмы крови > 150 ммоль/л. В практике лечения критических состояний встречается относительно реже.
Причины гипернатриемии (добавить):
избыточные потери воды через ЖКТ (тяжелая диарея);
гипертермия;
тахипноэ, гипервентиляция при ИВЛ,
избыточное введение натрия при проведении ИнфТ (особенно у детей раннего возраста),
несахарный диабет,
острая почечная недостаточность.
Возможны также три варианта гипернатриемии: на фоне дегидратации, нормогидратации и гипергидратации. Однако последние два состояния, встречаются относительно реже, но могут быть следствием некорректной ИнфТ. Гипернатриемия обычно сопровождает гипертонический тип дегидратации, который развивается при диарреях, токсических пневмониях, респираторных вирусных токсикозах и других заболеваниях, сопровождающихся ДН.
Клинические проявления гипернатриемии в сочетании с дегидратацией выражаются в лихорадке, наличии жажды, слабости, дыхательных расстройствах, нарушений со стороны ЦНС от возбуждения ребенка вплоть до сомнолетности, заторможенности, развития коматозного состояния и судорожного синдрома при Na+ > 180 ммоль/л. Очаговые нарушения обычно обусловлены внутричерепными кровоизлияниями. Общие клинические проявления гипернатриемии представлены в таблице . При дегидратации в сочетании с гипернатриемией перемещение жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное происходит в связи градиентом осмолярности, что частично компенсирует дефицит внеклеточной жидкости, в связи счем гемодинамические расстройства развиваются очень поздно.
При гипернатриемии преобладают неврологические расстройства, обусловленные клеточной дегидратацией. Клиническая картина в большей степени зависит от скорости дегидратации клеток мозга, чем от абсолютного уровня гипернатриемии. Быстрое уменьшение объема мозга может сопровождаться разрывом церебральных сосудов, с развитием внутричерепных кровоизлияний 126. Наибольшую опасность эти осложнения представляют в раннем детском возрасте.
Таблица .