- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Объём текущих патологических потерь
Объем текущих патологических потерь требует дополнительного возмещения.
Патологические потери условно можно разделить на нерегистрируемые (неощутимые, скрытые), которые осуществляются через легкие, кожу и в результате секвестрирования, и регистрируемые, которые происходят с рвотой, каловыми массами, по желудочному зонду, дренажам и с мочой при полиурии.
Физиологические регистрируемые потери обычно составляют около 50% ФП или примерно 500 мл/кг/м2.
Потери с дыханием составляют около 15% от нерегистрируемых потерь.
Через легкие теряется чистая вода, не содержащая электролитов, в среднем в норме у новорожденных ~ 25 мл/кг/сут, у детей до 1 года ~ 15 мл/кг/сут, в старшем возрасте и у взрослых ~ 10 мл/кг/сут.
При интоксикации, тахипноэ перспирационные потери возрастают и требуют возмещения, которое осуществляется растворами 5-10% глюкозы у детей из расчета 15 мл/кг/сут на каждые 20 дыханий выше нормы. У взрослых пациентов при увеличении ЧД в 1,5 раза энергозатраты увеличиваются в 2 раза, при увеличении ЧД в 2 раза, соответственно в 3 раза [60].
При дыхании увлажненной смесью, в кувезе и в парокислородной палатке, а также при проведении ИВЛ респираторные потери обычно не учитываются.
При тяжелых воспалительных заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой и обильным потоотделением потери через кожу могут составлять до 30% и более нерегистрируемых потерь.
Через кожу с потом теряется вода, содержащая ионы Na+(30-70 ммоль/л), Cl– (70-80 ммоль/л) и в незначительном количестве К+(0-5 ммоль/л). Эти потери в норме составляют около 30 мл/кг/сут или 2/3 от нерегистрируемых потерь.
При гипертермии они возрастают на каждый градус выше 37оC на 7-12% и восполняются глюкозой и физиологическим раствором NаСl 0,9% из расчета 10 мл/кг/сут на каждый градус выше 37оС при длительности лихорадки свыше 8 часов.
У взрослых пациентов при гипертермии энергозатраты увеличиваются на 20% на каждый градус выше 37оC [60].
Регистрируемые потери должны быть количественно учтены и восполнены с учетом качественного состава.
При отсутствии возможности количественного учета возмещение проводится следующим образом:
— при рвоте, из расчета 20 мл/кг/сут и более, изотоническими солевыми растворами, содержащими ионы Na+, Cl–, К+;
— при диарее, при невозможности количественного учета из расчета:
умеренный понос |
30-50 мл/кг/сут (или до 5% МТ) |
сильный понос |
60-100 мл/кг/сут (или до 10% МТ) |
профузный понос |
100-150 мл/кг/сут (или более 10% МТ) |
Возмещение текущих патологических потерь жидкости у детей проводится в зависимости от вида этих потерь различными солевыми растворами, содержащими ионы Na+, Cl–, К+, HC03–, в сочетании с растворами глюкозы в нужном соотношении:
- при парезе кишечника II степени, сопровождающемся единичными перистальтическими шумами и нечастой рвотой, в объеме ~ 20 мл/кг/сут;
- при парезе кишечника III степени, сопровождающемся отсутствием перистальтики, обильной рвотой с примесью кишечного содержимого, в объеме ~ 40 мл/кг/сут.
В старшем возрасте и у взрослых возмещение ОТПП осуществляют в объеме, соответствующем тяжести пареза, до 10-20 мл/кг/сут и более.
При парезе кишечника и других состояниях, сопровождающихся переходом части жидкости в “третье пространство”, при восполнении ОТПП можно также ориентироваться на клинику дегидратации. Фактически резервируемая жидкость не покидает организм больного, но патофизиологические последствия такого депонирования аналогичны дегидратационным расстройствам – нарушения гемодинамики, дыхательной функции, ЦНС. Поэтому ИнфТ осуществляется по тем же принципам, но весовой метод контороля МТ не может быть использован для мониторинга.
Потери жидкости при интоксикации через кожу, легкие, за счет 1-2-кратной рвоты и секвестрирования воды обычно возмещаются из расчёта:
у детей младшего возраста
при умеренной интоксикации ~ 30 мл/кг/сут;
при выраженной интоксикации ~ 50 мл/кг/сут;
в старшем возрасте и у взрослых соответственно выраженности интоксикации ~ 10 - 20 мл/кг/сут.
О размерах потерь воды и электролитов с теряемыми жидкостями организма можно судить, используя данные из таблиц 2.6. и 2.7.
Таблица 2.6.
Суточные потери воды и электролитов с секретами у взрослых [80]
Жидкости организма |
Кол-во (л) |
Na+ (ммоль) |
К+ (ммоль) |
Сl- (ммоль) |
НСО3- (ммоль) |
Слюна |
1,0 |
14 |
21 |
24 |
8 |
Желудочный сок |
2,5 |
125 |
25 |
300 |
- |
Желчь |
0,7 |
105 |
4 |
70 |
25 |
Понос |
3,0 |
240-315 |
60 |
150-300 |
|
Моча |
1,5 |
60-120 |
60-180 |
60-180 |
|
Пот (гипертермия) |
до 2,0 |
до 116 |
до 20 |
до 90 |
|
Гипервентиляция (через лёгкие) |
до 0,7 и более |
|
|
|
|
Таблица 2.7.
Содержание воды и электролитов в биологических жидкостях у взрослых (по Randall)
Жидкость |
Средний объем мл/сут |
Концентрация электролитов ммоль/л |
|||
Na+ |
K+ |
Cl- |
HCO3 |
||
Плазма крови |
|
136-145 |
3,5-5,5 |
98-106 |
23-28 |
Желудочный сок |
2500 |
|
|
|
|
не содержащий НСl |
|
10-110 |
1-32 |
8-55 |
0 |
содержащий НСl |
|
8-120 |
1-30 |
1000 |
20 |
Желчь |
700-1000 |
133-156 |
3,9-6,3 |
83-110 |
38 |
Панкреатический сок |
1000
|
113-153
|
2,6-7,4
|
54-95
|
110
|
Тонкий кишечник |
3000 |
72-120 |
3,5-6,8 |
69-127 |
30 |
Фекалии |
100 |
10 |
10 |
15 |
15 |
Пот |
500-4000 |
30-70 |
0-5 |
30-70 |
0 |
Существуют определенные трудности в оценке ОТПП у детей, особенно младшего возраста. Постоянный динамический контроль веса и витальных функций позволяет регулировать объем вводимых растворов, а характер теряемых жидкостей - решать вопрос о выборе качественного состава инфузионных сред.
При сохраненной функции почек и при отсутствии ограничений по ФП можно усилить детоксикацию через увеличение почечной фильтрации введением дополнительного жидкостного объема на интоксикацию в размере суточного диуреза. В этом случае к концу суток необходимо добиться выделения мочи в размере не менее двух суточных диурезов.