- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Характеристики основных групп коллоидных растворов
[33, 35, 80]
КОЛЛОИДЫ |
СММ (Дальтон) |
КОД (мм рт. ст.) |
ВК |
ВЭ (час) |
Осмол. (мосм/л) |
рН |
Декстраны |
35.000-70.000 |
40-90 |
1,2-1,5 |
3-6 |
308 |
3,5-7,0 |
Желатины |
16.000-30.000 |
16,2-33,3 |
0,5-1,0 |
1-4 |
274-371 |
6,5-7,7 |
ГЭК |
130.000-450.000 |
25 - 80 |
1,0-1,45 |
3-8 |
308 |
3,5-7,0 |
Естественные коллоиды |
69.000 |
26-120 |
1,0-4,0 |
24 |
310 |
|
Рис. 2.1. Волемический эффект основных коллоидных растворов.
Р ис. 2.2. Продолжительность волемического эффекта основных коллоидных растворов.
Реологический эффект – складывается из воздействия на относительную вязкость крови, коллоидно-онкотическое давление, дезагрегацию эритроцитов и гемодилюцию.
Применение кровезаменителей с относительной вязкостью (ОВ), ниже, чем крови (ОВ крови 3,2-5,6), улучшает реологические свойства последней.
Дезагрегация эритроцитов, тромбоцитов. Ряд коллоидов (реополиглюкин, производные ГЭК) образуют молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови и эндотелии сосудов, что приводит к усилению дезагрегации и восстановлению микроциркуляции [15], повышают активность микрососудистого кровотока и тканевой метаболизм. Некоторые авторы отмечают, что растворы коллоидов с СММ более 20.000Д вызывают агрегацию эритроцитов, причем это влияние усиливается с возрастанием СММ декстрана [115].
Гемодилюционный эффект. Коллоиды улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию в основном опосредованно за счет гемодилюции.
Каждые 500 мл внутривенно введённого коллоида снижают гематокрит в среднем на 4-6% (у взрослых). Для профилактики гипоксемии и гипоксии необходимо поддерживать гематокрит не ниже 30%. При уровне Ht < 29% возникает угроза ишемии миокарда даже при нормальном коронарном кровообращении [115]. В случае превышения максимальной суточной дозы коллоидного раствора возможно развитие кровотечения, обусловленого гемодилюционной коагулопатией.
Влияние на гемостаз. Все растворы коллоидов снижают концентрацию факторов коагуляции. Чем больше СММ раствора, тем больше выражено это влияние на гемостаз.
Растворы декстранов и ГЭК нарушают функции тромбина, снижают адгезивность тромбоцитов, усиливают их дезагрегацию, снижают или ингибируют фактор Виллебранда, блокируют молекулу фибриногена, вызывают морфологические изменения каркаса фибрина, увеличивают чувствительность фибриногенового сгустка к лизису плазмином [107, 115].
В связи с тем, что коллоиды на основе декстарана и ГЭК могут снижать первичный и вторичный гемостаз, их введение при остром ДВС – синдроме в фазе гипокоагуляции, при вторичной коагулопатии и повышенной кровоточивости - может приводить к усилению коагулопатии, провоцировать и углублять фибринолиз. Введение этих коллоидов в фазе гиперкоагуляции, наоборот, снижает выраженность коагуляции.
Использование декстранов и ГЭКов в дозе до 20 мл/кг/сут, по данным ряда исследователей, никак не отражается на гемостазе [23, 48, 205]. Превышение дозы может провоцировать и усиливать фибринолиз.
Производные желатины напрямую не влияют на гемостаз и ССК [15, 115, 190]. Однако, другие авторы [204, 205] считают, что препараты желатины действуют на ССК аналогично декстранам: снижают агрегацию тромбоцитов, увеличивают время кровотечения и ухудшают формирование фибринового сгустка, что обусловлено повышенным содержанием в этих растворах ионов Са2+.
Изменение показателей гемостаза при использовании различных кровезаменителей представлено в таблице .
Т аблица .
Влияние кровезаменителей на гемостаз [15, 107, 115]
Стадии гемостаза |
Показатели ССК |
Декстраны |
Желатины |
ГЭК |
Первичный (сосудисто- тромбоцитарный) гемостаз
|
Активность фактора VIII (Виллебранда) |
|
Не изменяют |
|
Адгезия тромбоцитов |
|
Не изменяют |
|
|
Агрегация тромбоцитов |
|
Не изменяют, или |
|
|
Длительность кровотечения |
|
Не изменяют, или |
|
|
Вторичный (коагуляционный) гемостаз |
Плотность тромба |
|
Не изменяют, или |
|
АПТВ |
|
Не изменяют |
|
|
Дезагрегация эритроцитов |
|
|
Не изменяют |
|
Дезинтоксикационный эффект коллоидов в основном связан с гемодилюцией и усилением диуреза. Однако, у некоторых коллоидов он обусловлен образованием комплексов с токсинами, в основном за счет низкомолекулярных фракций, которые, нейтрализуя их, выводятся с мочой.
Наиболее выраженный эффект детоксикации отмечается у естественного коллоида – альбумина.
Декстраны в отличие от альбумина не имеют ионизированных групп и не могут сравниться с ним по свойствам транспортной функции и связывания низкомолекулярных соединений (лигандов) [39].