6. Местные признаки заболевания

При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подреберье, вздутие живота. Симптомы Керте и Чукриенко положительные. Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

7. Обоснование предварительного диагноза

Диагноз: «Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит» поставлен на основании:

• жалоб: на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчение, общую слабость, утомляемость.

• анамнестических данных: В 2009 г. поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, по поводу чего была произведена холецистэктомия. Спустя 1,5 года после операции стали беспокоить боли в эпигастрии, тяжесть в животе, отрыжка, тошнота. 20 марта 2012 года, после нарушения диеты появились интенсивные боли в эпигастральной области, горечь во рту. Боли купировались приемом 1 таб. но-шпы и 1 кап. дюспаталина. 25 марта 2012 года в 17.00 после приема пищи появились интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократная рвота, не приносящая облегчение.

• данных объективного осмотра: При поверхностной пальпации отмечается умеренное локальное напряжение передней брюшной стенки в левом подреберье. Болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы Керте и Чухриенко положительные. Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

План обследования

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ мочи

• Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, амилаза крови, остаточный азот, холестерин, С-реактивный белок, α,β,γ- глобулины, щелочная фосфатаза, кальций).

• Показатели свертываемости крови.

• Группа крови и Rh- фактор.

• Кровь на RW.

• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты.

• ЭКГ.

• УЗИ органов брюшной полости.

• ЭРХПГ.

• Консультации специалистов: терапевта, гастроэнтеролога, уролога.

8. Данные специальных методов исследования

Общий анализ крови

Показатель	Ед. измере-ния	норма	25.03.12	29.03.12	30.03.12
Гемоглобин	г/л	120-160	140	149	145
Лейкоциты	*109	4.0-9.0	9,1	5,2	4,7
Гранулоциты: Палочкоядерные Сегментоядерные Моноциты Лимфоциты Эозинофилы	%	0-1 57-72 3,9-12 19-37 0-2	1 67 9 14 8	1 53 41 4 1	3 55 4 34 2
СОЭ	Мм/ч	До 20 мм/ч	-	23	17
Заключение:			лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия.	Моноцитоз, лимфопения, ускорена СОЭ	норма.

Биохимический анализ крови

Показатель	Ед. измерения	норма	25.03.2012	27.03.12
Глюкоза	ммоль/л	3,3-5,5	-	3,6
Общий белок	г/л	65-85	-	67
Общий билирубин	мкмоль/л	До 20,5	18,4	11,0
Мочевина	ммоль/л	2,5-6,6	-	7,9
Креатинин	мкмоль/л	36-142	-	95
АЛАТ	МЕ/л	10-40	-	13
АСАТ	МЕ/л	10-60	-	15
Амилаза крови	Ед/л	16-30	74	40
Заключение:			повышена амилаза крови.	Гиперурикемия, повышена амилаза.

Общий анализ мочи

Показатель	Ед. измерения	Норма	25.03.12	26.03.12	26.03.12	26.03.12
Цвет		соломенно-желтый	соломенно-желтый	соломенно-желтый	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность		прозрачная	прозрачная	прозрачная	прозрачная	прозрачная
Удельный вес		1010-1025	1005	1020	-	-
Белок	%	До 0,006	нет	нет	нет	нет
Лейкоциты	в п/з	0-6	8-10	8	6-8	5-6
Эритроциты	в п/з	0-2	10-15	4-7	больш. к-во	3-4-6
Заключение			Гипостенурия, лейкоцитурия, гематурия.	лейкоцитурия, гематурия.	лейкоцитурия, гематурия.	гематурия.

25.03.12 г. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Размеры поджелудочной железы: головка - 2,4 см, тело – 1,8 см, хвост – 2.6,0 см. Структура умеренно неоднородная. Нормальной эхогенности.

Заключение: состояние после холецистэктомии. Острый панкреатит?