Мигрень

мигрень - пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами головной боли, периодически повторяющимися, локализующимися чаще всего в одной половине головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области.

Боль отмечается значительной интенсивностью, сопровождается тошнотой, иногда рвотой, характеризуется гиперестезией к звуковым и зрительным раздражителям (плохая переносимость яркого света, громких звуков) длится от 1-2 до нескольких часов и даже до 3 суток. После приступа, как правило, возникает вялость, сонливость, иногда сон приносит облегчение. Обычно у каждого больного есть «излюбленная» сторона боли, однако она может меняться, а иногда боль захватывает обе половины головы в области лба, висков, темени.

Обычно мигрень возникает в возрасте от 8 до 20 лет, но наиболее высокая частота описана примерно в возрасте 30-33 (80 %). После 50 лет мигрень практически как самостоятельное заболевание не встречается. В большинстве случаев мигренью страдают женщины. Чаще наблюдается среди городского населения. Кроме возраста и пола определенную роль играют наследственные факторы.

Классическая классификация мигрени.

В соответствии с международной классификацией (разработанной Международным обществом по головной боли), выделяют следующие клинические формы мигрени:

• мигрень без ауры (синоним: простая мигрень);

• мигрень с аурой (синоним: классическая, ассоциированная мигрень);

В зависимости от типа ауры в группе мигрень с аурой выделяют следующие формы:

• мигрень с типичной аурой (ранее классическая, офтальмическая форма);

• с пролонгированной аурой;

• базилярная;

• офтальмоплегическая;

• ретинальная;

• мигренозная аура без головной боли;

• мигрень с остро начавшейся аурой;

• осложнения мигрени: мигренозный статус, мигренозный инсульт.

В классификации даны ниже основные диагностические критерии мигрени.

мигрень без ауры.

А. Как минимум 5 атак мигрени в анамнезе, отвечающих критериям В-Г.

Б. Длительность мигренозных атак от 4 до 72 часов (без лечения или при безуспешном лечении).

В. Головная боль имеет, по меньшей мере, два из ниже названных пунктов:

1. Односторонняя локализация головной боли.

2. Пульсирующий характер головной боли.

3. Средняя или значительная интенсивность боли, снижающая активность больного.

4. Усугубление головной боли при монотонной физиологической работе и ходьбе.

Г. Наличие хотя бы одного из следующих сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, свето- и (или) звукобоязни.

мигрень с аурой.

1. Как минимум 2 атаки отвечающие критериям Б-В.

2. Мигренозные атаки имеют следующие характеристики:

а) полная обратимость одного или более симптомов ауры;

б) ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин;

в) длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли – 60 мин.

Клинические проявления различных форм мигрени с аурой зависят от того, в зоне какого сосудистого бассейна развертывается патологический процесс:

1. Офтальмическая (т.е., что ранее называли классической мигренью), начинающаяся с ярких фотопсий в левом или правом полях зрения («мерцающие скотомы» по выражению J.Charcot) с последующим кратковременным выпадением полей зрения или просто снижением его – «пелена» перед глазами с развитием острой гемикрании. Причиной зрительных аур, по-видимому, является дискурляция в бассейне задней мозговой артерии.

2. Ретинальная, которая проявляется центральной или парацентральной скотомой и преходящей слепотой на один или оба глаза. Предполагается, что зрительные расстройства обусловлены дискурляцией в системе ветвей центральной артерии сетчатки. В изолированном виде ретинальная мигрень встречается довольно редко, может сочетаться или чередоваться с приступами офтальмической мигрени или мигрени без ауры.

3. Офтальмоплегическая, когда на высоте головной боли или одновременно с ней возникают различные глазодвигательные нарушения: односторонний птоз, диплопия как результат частичной наружной офтальмоплегии, что может быть обусловлено:

а) компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом;

б) спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей его кровью, что приводит к ишемии глазодвигательного нерва.

4. Парестетическая, которая обычно начинается с пальцев одной руки, затем захватывается вся верхняя конечность, лицо, язык, при этом именно парестезии в языке большинством авторов расценивается как мигренозные (Ольсин, 1997).

По частоте встречаемости чувствительные расстройства (парестезии) обычно стоят на втором месте после офтальмической мигрени. При гемиплегической мигрени частью ауры является гемипарез.

5. Афатическая – преходящие речевые расстройства различного характера: моторная, сенсорная афазия, реже дизартрия.

6. Вестибулярная (головокружение различной степени).

7. Мозжечковые (различные координаторные расстройства).

8. Достаточно редко встречающиеся – базилярная форма мигрени; чаще развивается у девочек 10-15 лет.

Начинается с нарушения зрения: ощущение яркого света в глазах, двухсторонняя слепота в течение нескольких минут, затем головокружение, атаксия, дизартрия, шум в ушах. В середине приступа развиваются парестезии в руках, ногах в течение нескольких минут, затем резчайшая пульсирующая головная боль, потеря сознания.

В основе указанных симптомов лежит сужение базилярной артерии и (или) ее ветвей, расстройство сознания обусловлено распространением ишемического процесса в области ретикулярной формации ствола мозга.

Кроме выше названных, описана (Вейн А.И., Колосова О.А., Осипова В.В., 1981, 1991) особая форма мигрени, когда на фоне типичного мигренозного приступа развертываются элементы панической атаки: страх, тревога, тахикардия, затруднение дыхания, озноб. Это форма названа «панической» или вегетативной. У больных, страдающих панической мигренью, часто наблюдается и вне приступа достаточно выраженный психовегетативный синдром.

В последние десятилетия описана еще одна особая форма односторонних сосудистых головных болей – пучковая головная боль, или клистер-синдром (синонимы: мигренозная невралгия Харриса, гистаминная головная боль Хортена). В отличие от обычной мигрени эта форма встречается чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 4:1).

Заболевают лица молодого или среднего возраста (30-40 лет). Приступ проявляется резчайшей болью в области глаза с захватом периорбитальной и височной области, сопровождается слезотечением и ринореей (или закладывание носа) на стороне головной боли, чаще слева; боль может иррадиировать в тело, в ухо, в руку, иногда сопровождается синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Если при обычной мигрени больные стараются лечь и предпочитают покой, тишину, то при пучковой головной боли они находятся в состоянии психомоторного беспокойства. Приступы длятся от нескольких минут (10-15) до 3 часов (средняя продолжительность болевой атаки 45 минут). Приступы идут сериями от 1 до 4, но не более 5 в сутки. Часто возникают ночью, обычно в одно и то же время. Длятся 2-4-6 недель, затем исчезают на несколько месяцев или даже лет. Отсюда название «пучковая» (кластерная) головная боль. Тошнота и рвота возникают лишь в 20-30 % случаев. Обострение чаще осенью и зимой. Обращает на себя внимание внешний вид больных: высокий рост, атлетическое сложение, поперечные складки на лбу, лицо «льва». По характеру амбициозны, склонны к спорам, внешне агрессивны, но внутренне беспомощны, робки, нерешительны.

Существуют две формы кластерной головной боли: эпизодическая и хроническая (длительность светлого промежутка между болевыми приступами менее 2 недель).

Частота и течение мигренозных приступов.

Все описанные формы мигрени (за исключением пучковых) протекают с различной частотой от 1-2 раз в неделю или месяц до 1-2 раз в год.

Течение приступа мигрени складывается из трех фаз:

Первая фаза: продромальная (выражена у 70 % больных) – клинически проявляется в зависимости от формы мигрени: при простой – за несколько минут, реже часов, снижается настроение и работоспособность, появляется вялость, апатия, сонливость, а затем нарастает головная боль; при мигрени с аурой начало – в зависимости от типа ауры, которая может предшествовать приступу боли или развиваться на высоте его.

Вторая фаза: характеризуется интенсивной, преимущественно пульсирующей, реже распирающей, ломящей головной болью в лобной, периорбитальной, височной, реже теменной областях, как правило, бывает односторонней, но иногда захватывает обе половины головы или может чередоваться: слева или справа.

Отмечены некоторые особенности в зависимости от латерализации болей: левосторонние более интенсивны, чаще возникают в ночное или предутреннее время; правосторонние в 2 раза чаще сопровождаются вегетативными кризами, отеками на лице и возникают в любое время суток.

Третья фаза: характеризуется снижением боли, общей вялостью, разбитостью, сонливостью.

Иногда течение приступа носит так называемый мигренозный статус, когда приступы боли в течение суток или нескольких дней могут следовать один за другим.

При сопровождении их многократной рвотой возникает обезвоживание организма, гипоксия мозга. Часто появляются очаговая неврологическая симптоматика, судороги. Все это требует срочной терапевтической коррекции, госпитализации больного.

Факторы провоцирующие приступы мигрени.

1. Психогенные причины.

2. Физические перенапряжения.

3. Нерегулярный прием пищи, а также пищи богатой тиранином.

4. Прием алкоголя, курение, длительная езда в транспорте, падение барометрического давления и др.

Осложнения мигрени.

* Ранние клинические наблюдения и особенно последние достижения в развитии современных методов исследования (КТ, ЯМР) дают основания полагать, что в ряде случаев частые, длительные приступы мигренозных атак могут служить предпосылкой для тяжелых сосудистых поражений мозга, чаще по типу ишемических инсультов.

Катамнез, прослеженный у 260 больных, имевших в прошлом мигренозные приступы, выявил у 30 % из них в последующем гипертоническую болезнь.

Имеются указания на сочетание мигрени с феноменом Рейно (до 25-30 %), что отражает нарушения диффузных нейрорегуляторных сосудистых механизмов.

лечение мигрени складывается из двух направлений: купирование приступа и межприступная терапия. Кроме того, можно проводить монотерапию (преимущественно однонаправленного действия) или комплексную.

В период приступа в связи с тем, что вазоконстрикторная фаза очень кратковременна, спазмолитики и анальгетики целесообразно применять в самом начале приступа, до появления сильной боли. Но, как правило, их прием производится на болевом пике, и здесь наиболее эффективны следующие препараты:

Первая группа (монопрепараты или препараты, способствующие усиленному действию базовых средств): ацетилсалициловая кислота, лучше сочетать ее с кофеином (аскофен). Аналогично действует седалгин, пенталгин, спазмовералгин.

Вторая группа монопрепаратов включает наиболее эффективные противоприступные средства: препараты спорыньи: 0,1 % раствор гидротартрата эрготамина (по 10-15 капель или в табл.); ригетамин (содержит 0,001 г гидротартрата эрготамина) по 1 т. под язык, повторяя прием через 1-2 часа (не более 3 табл. в сутки). Обосновано сочетание эрготамина с кофеином (кофетамин). При рвоте применяют свечи (новальгин) или инъекции (0,05 % раствор гидротартрата эрготамина по 0,5-1 мл), анальгетики, а также свечи метоклопрамид (20 мг) или домперидон (20 мг).

Препараты первой и второй группы можно сочетать с антигистаминными, седативными, снотворными препаратами, а также средствами рефлекторного воздействия (горчишники, горячие ножные ванны и др.).

Третья группа препаратов, которые действуют, как во время, так и вне приступа: клотамтолфеминовая кислота, доза 200-400 мг при приступах. В связи с малой токсичностью может применяться и курсами для профилактики приступов по 0,2 г после еды 2 раза в день (1-1,5 мес.).

Однако, сегодня самым эффективным из купирующих приступы препаратов является суматриптан (имигран) – 100 мг внутрь или 6 мг подкожно. При своевременном приеме купируются тяжелые приступы через 1,5-2 часа. Применяют также нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, метиндол, месулид, мовалис.

Лечение в межприступном периоде.

Четвертая группа – это препараты, которые применяются длительно, т.е. они не только купируют приступ, но и применяются с целью его профилактики.

К ним относятся: дизерил 0,25 мг; лисенил по 0,025 мг; ципрогептадин.

Эффективны при лечении мигрени блокаторы кальция – это пятая группа препаратов: нимодипин (нимотоп) по 60-120 мг/сут; верапамил по 160 мг/сут, флюнаризин по 10 мг/сут.

При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован.

Внутривенно вводят дигидроэрготамины; седативные препараты, дегидратационные средства, антидепрессанты. Внутривенно капельно вливание гидрокарбоната натрия, внутривенное введение эуфиллина, хороший эффект оказывает внутривенное капельное введение 75 мг преднизолона.

С целью дегидратации можно использовать растворы декстранов: 400 мг поли- и реополиглюкина внутривенно капельно. Показаны ингибиторы протеолитических ферментов 25000-50000 ЕД трасилола или 10-20 тыс.ЕД контрикала внутривенно капельно в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Можно использовать обкалывание наружной височной артерии новокаином, новокаиновые блокады с гидрокортизоном в область шейных паравертебральных точек. Предложен препарат 8-аргинин-вазопрессин в комбинации с ИРТ.