Обмороки

обморок (synkopto – обессиливать, истощать, уничтожать) – приступ кратковременной утраты сознания, обусловленный преходящим снижением мозгового кровотока. Выделяют шесть типов обмороков (R.Adams, M.Viktor).

1. Нейрогенный тип (вазодепрессорный, синокаротидный – синдром гиперчувствительности каротидного синуса, обморок при глотании, никтурический).

2. Кардиогенный тип (снижение сердечного выброса – аритмии, обширный инфаркт миокарда, обструкция кровотока в левой половине сердца (аортальный стеноз, миксома левого предсердия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз); нарушение притока к левой половине сердца (эмболия легочной артерии, стеноз легочной артерии); нарушение венозного возврата к сердцу (миксома правого предсердия).

3. Ортостатический тип (ортостатическая гипотензия).

4. Церебральный тип (транзиторные ишемические атаки, мигрень).

5. Снижение содержания кислорода в крови (гипоксия, анемия).

6. Психогенный тип (истерия, гипервентиляционный синдром).

Простой вазодепрессорный обморок является самым частым вариантом кратковременной потери сознания и составляет, по данным различных исследователей, от 28 до 93,1 % всех случаев обморока. Патогенез этого состояния до настоящего времени неясен, но основную роль в его развитии играет снижение артериального давления, обусловленное главным образом дилатацией сосудов мышц и внутренних органов, которое не сопровождается повышением сердечного выброса.

Вазодепрессорный обморок наблюдается, как правило, у молодых лиц с повышенной эмоциональной лабильностью, всегда развивается под влиянием определенного фактора, обычно одного и того же у каждого больного. Психоэмоциональные ситуации (вид крови, волнение, неожиданный испуг) имеют преимущественное значение у женщин, в то время как болевое воздействие чаще провоцирует обмороки у мужчин. К характерным физическим факторам относятся пребывание на жаре, в душном помещении, длительное стояние, выраженная усталость.

Синокаротидные обмороки наиболее часто встречаются у мужчин пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом. Характерной особенностью указанных обмороков является их связь с раздражением каротидного синуса. Чаще всего это происходит при движении головой, наклонах головы назад (при рассматривании звезд, слежении за летящим самолетом), массаже этой зоны (во время бритья). Имеет значение также ношение тугих, жестких воротничков или тугое завязывание галстука, наличие опухолевидных образований на шее, сдавливающих синокаротидную область.

Кашлевые обмороки возникают обычно на фоне приступа выраженного кашля при бронхолегочных (хронический бронхит, ларингит, коклюш, бронхиальная астма, эмфизема легких) и кардиальных заболеваниях. В патогенезе такого обморока играет роль возрастание внутригрудного и внутрибрюшного давления, повышение давления в системе верхней полой вены и нарушение венозного оттока от мозга.

Никтурический обморок является ярким примером синкопальных состояний с полифакторным патогенезом, в связи с чем его относят к ситуационным обморокам либо к классу обмороков при ночном вставании. Наблюдается у мужчин среднего возраста и пожилых. Как правило, никтурический обморок развивается после (или реже) во время мочеиспускания. К непосредственным патогенетическим механизмам относятся активация вагусных влияний и возникновение артериальной гипотензии в результате опорожнения мочевого пузыря.

Кардиогенные синкопы возникают вследствие падения сердечного выброса ниже критического уровня, необходимого для поддержания эффективного кровотока в сосудах мозга. Наиболее частыми причинами этих обмороков являются болезни, обусловленные механическим препятствием кровотоку или же с нарушением ритма сердца.

Ортостатический (постуральный) обморок. Основу патогенеза составляет феномен ортостатической гипотензии – падение тонуса сосудов со снижением артериального давления.

КЛИНИКА. Для всех синкопальных состояний характерно их быстрое развитие. Однако сознание утрачивается внезапно лишь при таких состояниях и процессах, как приступы Морганьи-Адамса-Стокса, обструкция выхода из левого желудочка, синдром гиперчувствительности каротидного синуса, обморок при глотании, никтурический обморок. Потере сознания при обмороке, как правило, предшествует ощущение дурноты, тошноты, затуманивания зрения или мелькания мушек перед глазами, звона в ушах и т.д. Возникает слабость, иногда зевота, ноги “подкашиваются”, появляется чувство приближающейся потери сознания. Больные бледнеют, кожные покровы покрываются потом. Это состояние, на котором приступ может закончиться, носит название предобморочного, или липотимии (от греч. Lipo – оставлять, thymos – душа). Однако чаще наступает потеря сознания, больной падает. Обследование в это время выявляет резко выраженные вегетативные и гемодинамические нарушения: чрезвычайную бледность или пепельносерый цвет кожных покровов, похолодание кожи, слабый пульс, низкое артериальное –давление (систолическое 60 мм рт.ст. и ниже), мышечную гипотонию, снижение глубоких рефлексов, мидриаз часто с ослаблением реакции зрачков на свет. При преимущественно вазомоторном механизме обморока пульс частый, иногда нитевидный, при преимущественно вагусном – пульс замедлен или может отсутствовать на лучевой артерии, иногда не выслушивается и сердцебиение. Длительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут (обычно 1-2). При аноксии мозга более 15-20 с нередко вследствие асистолии на высоте обморока могут возникать судороги. Возможно непроизвольное мочеиспускание. В большинстве случаев нейрогенные обмороки не развиваются в горизонтальном положении больного и больной не теряет сознания, если при появлении симптомов начинающегося приступа имеет возможность лечь. Ушибы и падения, хотя и являются исключением, могут наблюдаться при никтурических синкопах.

лечение.

При нейрогенных обмороках превентивное лечение направлено на повышение психоэмоциональной устойчивости, снижение нервнососудистой реактивности, стабилизации вегетативной нервной системы, улучшение мозгового кровообращения, устранение провоцирующих факторов (Карлов В.А., 1982; Акимов Г.А. с соавт. 1987; Молдовану И.В., 1991).

Во всех случаях необходимо выявить причину вегетативных расстройств и проводить лечение основного заболевания: эндокринопатии, травматической астении, заболеваний внутренних органов, невроза и пр.

В качестве средств общеукрепляющего действия следует назначать препараты фосфора: глицерофосфат кальция по 0,2-0,5 г, фитин по 0,25-0,5 или фосфрен по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца, витамин В1 – внутримышечно по 12 мл 6 % раствора до 30 инъекций на курс, аскорбиновую кислоту, внутримышечно дробные дозы инсулина в сочетании с внутривенными инъекциями 40 % раствора глюкозы и т.д. При астенических состояниях полезны также тонизирующие средства: настойка или 0,1 % раствор стрихнина внутрь, секуринин по 0,002 г или по 10-15 капель 0,4 % раствора 1-2 раза в сутки, настойка китайского лимонника, заманихи или аралии маньчжурской, ацефен по 0,1 г 2-3 раза в день и др.

При выраженном психовегетативном синдроме необходима психотерапия в сочетании с адекватной медикаментозной терапией. Так, для устранения тревоги назначаются транквилизаторы: хлозепид (элениум) по 0,005-0,01 г на прием, феназепам по 1 мг на прием, диазепам (седуксен, сибазон) по 5 мг на прием несколько раз в сутки. Применяется также клоназепам (антелепсин) по 12 мг 3 раза в день и другие препараты.

У больных с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты: амитриптилин, мелипрамин или азафен по 0,025-0,5 г на прием 1-3 раза в день.

Тревожно-ипохондрические нарушения требуют назначения тиоридазина (сонапакс, меллерил) по 0,025-0,1 г или френолона по 5-10 мг несколько раз в день. Может быть также применен сульпирид (эглонил) - нейролептик со стимулирующими свойствами по 50-200 мг 2-3 раза в день.

Для коррекции вегетативных нарушений назначаются средства, содержащие белладону (беллатаминал и др.), а также препараты, обладающие сочетанными альфа и беттаблокирующими свойствами, в частности, лабеталол по 0,75 мг/кг/сут. При наличии признаков симпатоадреналовой активизации наиболее показаны беттаадреноблокаторы обзидан (анаприлин) в индивидуальных дозах (средняя доза по 20-40 мг 3 раза в день). Их нельзя, однако, применять у больных, склонных к аллергическим реакциям и брадикардии. Однако у бетта-адреноблокаторов последнего поколения, в частности пиндолола, указанные побочные эффекты сведены до минимума.

Неотложная помощь. Во время обморока больного следует уложить на спину, голова должна быть опущена, верхнюю часть туловища необходимо освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, при загрязненном воздухе, душном помещении перенести больного в другую комнату, открыть форточку, окно и т.д. Применяются средства, рефлекторно стимулирующие сосудодвигательный и дыхательный центры, вдыхания раствора аммиака (нашатырного спирта), обрызгивание лица холодной водой. В случаях значительного падения АД вводят симпатикотонические препараты: 1 % раствор мезатона, 5 % раствор эфедрина и др. При вагусных обмороках, замедлении или остановке сердечной деятельности необходимо ввести 0,1 % раствор сульфата атропина, иногда применяют непрямой массаж сердца. При обмороках, возникающих вследствие мерцательной аритмии, вводят антиаритмические препараты, например, 10.% раствор новокаинамида и др., а при атриовентрикулярной блокаде 0,51 мл 0,05 % раствора орципреналина сульфата или 0,5 % раствор изадрина.