Глава 15.

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТВЕРСТИЯ

Полые органы дренируются при расстройстве их проходимости, для извлечения содержимого и введения лекарственных веществ.

Зондирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и нижележащие отделы тонкого кишечника дренируются с помощью резиновых или пластмассовых зондов. Различают толстые и тонкие желудочные зонды. На наружной поверхности желудочного зонда обычно наносятся метки на расстоянии 40, 50 и 60 см от его конца. Для введения в 12-перстную кишку используется тонкий зонд с металлической оливой. Дуоденальный зонд также имеет 3 метки на расстоянии 55, 70 и 90 см от конца. Зондирование проводится в операционной, палате или процедурной в положении больного на спине или на правом боку. Больной прикрывается клеенчатым фартуком. Зонд смазывается вазелином (вазелиновым маслом).

Осуществляющий процедуру работник, придерживая ладонью левой руки затылок пациента, другой рукой вводит зонд в полость рта; когда конец зонда дойдет до корня языка, больному предлагают делать глотательные движения, и одновременно продвигают зонд дальше. В результате последний проникает сначала в пищевод, а затем в желудок. Тонкий зонд можно вводить через нижний носовой ход. В этом случае конец зонда, дойдя до задней стенки глотки, принимает отвесное положение и обычно без особых трудностей проскальзывает в пищевод.

Целью введения зонда может быть разовое опорожнение (промывание) желудка. В этом случае чаще используется толстый зонд, который вводится через рот. Тонкий зонд, введенный через нос, может быть оставлен в желудке для отведения содержимого на несколько дней. В этом случае его наружный конец закрепляется липким пластырем на лице или ниткой (бинтом) вокруг шеи. Через стеклянный переходник зонд соединяется с резиновой или пластмассовой трубкой, конец которой опускается в градуированный сосуд с небольшим количеством антисептического раствора. Сосуд должен находиться ниже уровня кровати.

Если больной, которому надо ввести зонд, без сознания, то помощник крепко держит его, преодолевая возможное сопротивление выполнению процедуры. Для введения толстого зонда через рот большим и средним пальцами производят давление на обе щеки больного по направлению к зубам, что заставляет его открыть рот. Зонд активно продвигают через пищевод в желудок. Можно вводить зонд с помощью ларингоскопа или пальца.

Для дренирования пищевода у человека среднего роста зонд вводится на глубину 15-20 см от передних зубов. При введении на глубину 40-42 см (до первой метки) зонд обычно проникает в кардиальный отдел желудка. Если зонд спустился на глубину около 50 см (до уровня второй метки), считается, что его конец находится на уровне тела желудка. При глубине введения около 60 см (до третьей метки) зонд достигает пилоруса. Попадание зонда в желудок подтверждается вытеканием из его наружного конца желудочного содержимого.

Для дренирования двенадцатиперстной кишки дуоденальный зонд вводится сначала на 50-60 см (до первой метки), чтобы конец зонда оказался в самом нижнем отделе желудка. Шприцем отсасывается содержимое желудка. Чтобы пройти через привратник в двенадцатиперстную кишку, зонд должен уйти на глубину около 70 см от отверстия рта (до второй метки). Для дренирования тонкого кишечника тонкая трубка должна погрузиться на 1-1,5 м от передних зубов (зайти более чем на 30 см дальше третьей метки). Место нахождения конца трубки в этом случае лучше контролировать рентгенологическим наблюдением.

Постановка клизм и искусственное газоотведение

Клизма - процедура, при которой через прямую кишку вводятся различные жидкости с лечебной или диагностической целями.

Лечебные клизмы применяются для опорожнения, промывания и послабления толстого кишечника, лекарственного воздействия на него и на организм в целом. Соответственно клизмы называются опорожнительными (очистительными), промывательными (сифонными), лекарственными.

Диагностические клизмы применяются для определения емкости толстой кишки и при рентгенологическом ее исследовании.

Введение жидкости при выполнении клизмы производится с помощью простых устройств. Таковыми могут быть либо грушевидный резиновый баллон, либо специальный сосуд (называемый ирригатором), который посредством резиновой трубки длиной 1,5 м, снабженной краном или зажимом, соединяется с наконечником (стеклянным, эбонитовым, резиновым), вводимым в прямую кишку.

Противопоказаниями к постановке клизм являются зияние заднего прохода, выпадение прямой кишки, острые заболевания области заднего прохода, промежности, кровотечение из кишечника и желудка, тяжелое общее состояние пациента, требующее полного покоя.

Очистительные клизмы назначают при запорах, перед операцией и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Жидкость для клизмы (обычная питьевая вода, вода с добавлением мыла, глицерина, соли) комнатной температуры в объеме от 0,5 до 1,5 л наливают в ирригатор, заполняют ею трубку, вытесняя воздух, после чего закрывают кран или пережимают трубку зажимом. Больного укладывают на ложе, покрытое клеенкой, на спину или на левый бок, с пододвинутым к свободному краю ложа крестцом и подтянутыми к животу коленями. Наконечник густо смазывают вазелином. Раздвинув ягодицы пациента большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой наконечник осторожно вводят в задний проход. Сначала его направляют вверх и вперед (по отношению к вертикальной оси тела), а после того, как он продвинется на 3-4 см, – вверх и кзади. Глубина введения наконечника должна составлять в общей сложности около 10-12 см. После этого открывают кран или зажим на трубке для пуска жидкости. В процессе выполнения процедуры нужно следить за тем, чтобы жидкость в ирригаторе убывала равномерно и не быстро.

Сифонная клизма показана при недостаточном эффекте очистительной. С помощью сифонных клизм можно ликвидировать отдельные виды кишечной непроходимости. Для наполнения толстой кишки при такого рода клизмах применяют питьевую воду, слабые растворы дезинфицирующих и лизирующих слизь веществ (бензойнокислый натрий, питьевая сода, марганцевокислый калий и др.). Воду или раствор лучше подогреть до 25-35°.

Вместо кружки Эсмарха обычно используют большую (емкостью 1 л) воронку, к трубке присоединяют мягкий длинный резиновый наконечник. Положение больного во время выполнения процедуры такое же, как и при очистительной клизме. Наконечник вводится в прямую кишку глубоко (на 25-30 см от заднего прохода). Заполненную водой воронку поднимают вверх на высоту 1-1,5 м. При этом вода проникает в кишечник. Когда уровень жидкости дойдет до дна воронки, ее опускают вниз почти до пола. Жидкость вместе с калом и газами переходит в воронку, откуда ее сливают в ведро. Такая процедура повторяется 5-10 раз.

Послабляющие клизмы рассчитаны на вспомогательное очистительное действие при запорах у больных с плотными каловыми массами, спастическим или атоническим состоянием кишечника. Для послабляющей клизмы применяются растительное масло в количестве около 100 мл, а также чистый глицерин (5-20 мл). Перед введением в кишечник масло предварительно подогревается до 38-40°. Вводить его удобно с помощью грушевидного баллона или шприца типа Жане через мягкий катетер с широким просветом. Стул обычно появляется через 10-12 часов.

Лекарственные клизмы для местного воздействия чаще всего применяются в целях уменьшения явлений воспаления слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок (щелочно-соляные растворы, бура, салициловый натрий, дезинфицирующие, вяжущие и др. средства). Лекарственные клизмы для общего воздействия (всасывания) делаются с целью введения в организм воды, лекарств (поваренная соль, препараты брома, кофеин, диуретин, питьевая сода и др.), питательных веществ. За час до процедуры больному ставится очистительная клизма. Лекарства для местного воздействия вводят в прямую кишку в небольшом объеме (15-100 мл) в теплом виде с помощью баллона или шприца через катетер. Лекарственные клизмы для общего воздействия обычно делаются капельным способом. Заготовив согретую до 40-43° жидкость, вливают ее в ирригатор, помещаемый на высоте 0,5-1 м от уровня ложа, на котором находится больной. Ирригатор соединяют с капельной системой, заполняют ее и начинают введение жидкости в прямую кишку. Жидкость вводится медленно (40-80 капель в минуту). После лекарственной клизмы больной должен спокойно лежать не меньше 1 часа.

При постановке диагностических клизм накануне больному надо дать слабительное, а за час до исследования сделать очистительную клизму. Для определения емкости толстой кишки заготовленный 0,9% раствор хлористого натрия медленно вводится в нее из градуированного ирригатора под малым давлением до момента появления у больного неприятных ощущений. В норме в толстую кишку удается ввести 2-3 л раствора. Перед постановкой контрастной клизмы с целью последующего рентгенологического исследования толстой кишки больному необходимо в течение суток воздержаться от употребления объемистой и трудноперевариваемой пищи. Для постановки этой клизмы лучше пользоваться химически чистым сернокислым барием (200-300 г в 500 мл воды). Контрастной массой наполняют ирригатор, который помещается на высоту 1 м от ложа. Мягкий наконечник вводят в прямую кишку на глубину 12-15 см и осуществляют вливание контрастной массы.

При чрезмерном скоплении газов в кишечнике применяется искусственное газоотведение. Перед этой процедурой часто делается послабляющая клизма. С целью газоотведения в прямую кишку медленно на глубину 15-20 см вводится толстая резиновая трубка, смазанная вазелином. Наружный конец ее должен выступать на 5-6 см от заднего прохода и опускаться в резиновое подкладное судно. Газоотводную трубку оставляют на несколько часов.

Катетеризация мочевого пузыря

Одним из видов дренирования полых органов через естественные отверстия является катетеризация мочевого пузыря - введение катетера в мочеиспускательный канал и через него в мочевой пузырь с целью опорожнения пузыря от мочи, промывания его при заболеваниях, местного воздействия лекарственными средствами и взятия мочи для исследования.

При катетеризации мочевого пузыря используют различные катетеры, представляющие собой трубки, изготовленные из эластических материалов (например, резины) или металла. Катетеры различаются по величине, форме и калибру. Чаще всего применяют резиновые катетеры Нелатона. При необходимости длительного дренирования мочевого пузыря можно использовать головчатый катетер Пеццера, катетер Фолея с надувным баллоном.

Противопоказаниями к катетеризации являются острое воспаление мочеиспускательного канала, свежее повреждение его, острое воспаление предстательной железы, острое воспаление придатка яичка.

Катетеризация производится в положении больного на спине. Под ягодицы подкладывается твердая подушка или сложенное в несколько раз одеяло, чтобы таз был приподнят на ширину ладони. Ноги больного раздвигаются.

Перед введением катетера у женщин осуществляется обмывание антисептическим раствором наружных половых частей. Выполняющий манипуляцию правой рукой берет смазанный маслянистым веществом катетер. Пальцами левой руки он раздвигает большие половые губы, а правой рукой вводит катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Если применяется металлический катетер, то его клюв при введении должен быть обращен кверху.

При катетеризации у мужчин сначала надо попытаться применить мягкий катетер. Перед введением катетера проводящий катетеризацию медицинский работник тщательно обмывает антисептическим раствором наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового члена. Головка обертывается чистой марлей, смоченной тем же раствором. Член берется пальцами левой руки, удерживается в вертикальном положении и сдавливается в переднезаднем направлении для расширения наружного отверстия канала. Катетер вводится в наружное отверстие уретры и продвигается вперед правой рукой, при этом левой рукой ствол члена оттягивается кверху и вперед. Появление мочи из катетера указывает на то, что он проник в мочевой пузырь.

Введение твердого катетера много труднее. После описанной выше подготовки, держа катетер с направленным вниз клювом в горизонтальном направлении по средней линии над животом больного, вводят его в отверстие мочеиспускательного канала. Правой рукой катетер продвигают вперед, начиная поднимать его наружный конец, а левой рукой наклоняют половой член к животу до тех пор, пока клюв катетера не достигнет лобка. Правая рука при этом ощущает, что катетер как бы склонен принять вертикальное положение. Левым указательным пальцем нащупывают клюв со стороны промежности. При дальнейшем продвижении катетера его наружный конец постепенно отводится все дальше от живота. Появление мочи из катетера указывает на то, что он находится в мочевом пузыре.

Катетеризацию мочевого пузыря у мужчин мягким катетером проводит медицинская сестра. Твердый катетер используют в тех случаях, когда мягкий ввести не удается. Катетеризация мочевого пузыря твердым катетером относится к числу манипуляций, которые может проводить только врач.

Если мягкий катетер оставляется на длительное время, то он укрепляется пластырем к половым губам у женщин и к половому члену у мужчин. Необходимость в такого рода укреплении отпадает при использовании катетера Фолея.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Каким расстояниям от конца желудочного зонда соответствуют

нанесенные на нем метки?

а) 50, 60 и 70 см

б) 55, 60 и 65 см

в) 40, 50 и 60 см

г) 45, 55 и 65 см

д) 60, 70 и 90 см

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

2. Назовите положения больного при зондировании желудка:

а) на правом боку

б) на левом боку

в) на спине

г) на животе

д) сидя

Варианты ответа: 1д, 2а г, 3б г, 4а в, 5в г.

3. На какую глубину вводится зонд для дренирования пищевода?

а) 10-15 см

б) 15-20 см

в) 20-25 см

г) 25-30 см

д) 30-35 см

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

4. Какому отделу желудочно-кишечного тракта соответствует 2-я метка

желудочного зонда?

а) середине пищевода

б) кардиальному отделу желудка

в) телу желудка

г) антральному отделу желудка

в) пилородуоденальному переходу

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

5. Какому расстоянию от оливы соответствуют метки, нанесенные на

дуоденальном зонде?

а) 50, 70, 90 см

б) 55, 70, 90 см

в) 50, 60, 70 см

г) 60, 80, 100 см

д) 50, 75, 90 см

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

.

6. Назовите виды клизм:

а) очистительные

б) сифонные

в) лекарственные

г) диагностические

д) безводные

Варианты ответа: 1 а г д, 2 а в д, 3 в г д, 4 а б в г, 5а б в г д.

7. Противопоказателями для постановки клизм являются:

а) острые заболевания области заднего прохода

б) геморрой

в) зияние заднего прохода

г) выпадение прямой кишки

д) тяжелое общее состояние пациента, требующее полного покоя

Варианты ответа: 1 а б д, 2 а б в г, 3 а в г д, 4 б в д, 5б в г д.

8. Перечислите показания для постановки очистительной клизмы:

а) острые заболевания области заднего прохода

б) запоры

в) подготовка к операции

г) подготовка к рентгенологическому исследованию

д) острая кишечная инфекция

Варианты ответа: 1 а б д, 2 б в г, 3 а б в г д, 4 а б в г, 5 а в д.

9. Назовите объемы жидкости, используемые для постановки

очистительной клизмы.

а) 0,5 литра

б) 1,0 литр

в) 1,5 литра

г) 2,0 литра

д) 2,5 литра

Варианты ответа: 1 а б в , 2 а б в г д, 3 б в г д , 4 в г д, 5 г д.

10. Глубина введения наконечника в прямую кишку при постановке

очистительной клизмы составляет:

а) 15 – 20 см

б) 10 – 20 см

в) 5–7 см

г) 3–5 см

д) 10–12 см

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

11. На какое расстояние от заднего прохода вводится наконечник при постановке

сифонной клизмы?

составляет:

а) 5 – 7 см

б) 8 – 10 см

в) 10 – 12 см

г) 25 – 30 см

д) более 50 см

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

12. Для послабляющей клизмы применяются:

а) растительное масло

б) глицерин

в) вазелин

г) ланолин

д) парафин

Варианты ответа: 1 а в д, 2 а б, 3 в г д, 4 в г, 5 в д.

13. Показания для постановки послабляющей клизмы:

а) острая кишечная непроходимость

б) запоры

в) спастическое состояние кишечника

г) атоническое состояние кишечника

д) кишечные инфекции

Варианты ответа: 1 а б д, 2 а г, 3 б в г, 4 б г д, 5 а б в г д.

14. Какой объем жидкости используется для рентгеноконтрастного

исследования толстой кишки?

а) 0,5-1,0 литра

б) 1,0-1,5 литра

в) 1,5-2,0 литра

г) 2,0-3,0 литра

д) более 3,5 литров

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

15. Лекарственные клизмы применяются в целях:

а) уменьшения явлений воспаления слизистой оболочки прямой кишки

б) уменьшения явлений воспаления сигмовидной кишки

в) уменьшения явлений воспаления нисходящей ободочной кишки

г) для общего воздействия на организм содержимого клизмы

д) все перечисленное верно

Варианты ответа: 1а в, 2 б в, 3 а б г, 4 в, 5 д.

16. Перед введением газоотводной трубки часто делается:

а) катетеризация мочевого пузыря

б) послабляющая клизма

в) лекарственная клизма

г) очистительная клизма

д) сифонная клизма

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

17. На какую глубину вводится в прямую кишку газоотводная трубка?

а) 12–15 см

б) 18–20 см

в) 22–25 см

г) 28–30 см

д) 35– 40 см

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

18. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется в целях:

а) опорожнения мочевого пузыря при задержке мочеиспускания

б) промывания мочевого пузыря при его заболеваниях

в) местного воздействия на слизистую мочевого пузыря лекарственными

средствами

г) взятия мочи для исследования

д) предупреждения самопроизвольного отхождения мочи при ее недержании

Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 в гд, 3 а б в г, 4 а д, 5 а б д.

19. Противопоказаниями для катетеризации мочевого пузыря являются:

а) свежее повреждение мочеиспускательного канала

б) острое воспаление мочеиспускательного канала

в) бессознательное состояние больного

г) острое воспаление предстательной железы

д) острое воспаление придатка яичка

Варианты ответа: 1 а в, 2 а б в, 3б в г д, 4 а б в г д, 5 а б г д.

20. Катетеризация мочевого пузыря производится в положении больного:

а) на спине

б) на боку

в) на животе

г) сидя

д) стоя

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

21. При взятии у больного мочи для исследования используют:

а) катетер Пеццера

б) катетер Фоллея

в) катетер Нелатона

г) мочеточниковый катетер

д) все перечисленное верно

Варианты ответа: 1а б, 2 а г, 3 б в г, 4 в, 5 д.

22. Для длительного отведения мочи из мочевого пузыря предпочтительнее

использовать?

а) катетер Пеццера

б) катетер Нелатона

в) катетер Фолея

г) полужесткий катетер

д) металлический катетер

Варианты ответа: 1а б г, 2 а в, 3 б д, 4 б, 5 гд.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Г

1	4
2	3
3	4
4	2
5	5
6	3
7	3
8	4
9	1
10	3
11	5
12	3
13	2
14	2
15	3
16	5
17	3
18	1
19	4
20	3
21	5

1	3
2	3
3	2
4	1
5	2
6	3
7	3
8	5
9	5
10	4
11	4
12	1
13	2
14	1
15	3
16	5
17	3
18	1
19	5
20	4
21	1
22	3
23	4
24	2
25	3

1	4
2	3
3	4
4	1
5	3
6	3
7	2
8	4
9	5
10	2
11	3
12	1
13	2
14	3
15	4
16	3
17	4
18	2
19	5
20	3
21	1
22	4

1	1
2	5
3	5
4	2
5	5
6	3
7	2
8	1
9	3
10	1
11	5
12	2
13	5
14	5
15	1
16	5
17	5
18	4
19	1
20	4
21	2
22	5
23	1
24	4
25	3
26	5
27	4
28	2

1	1
2	2
3	2
4	3
5	4
6	1
7	2
8	1
9	3
10	4
11	2
12	5
13	3
14	2
15	4
16	1
17	3
18	5
19	1
20	4
21	2
22	5
23	3
24	3
25	5

1	1
2	2
3	1
4	3
5	3
6	4
7	5
8	1
9	2
10	3
11	1
12	2
13	2
14	1
15	2
16	1
17	3
18	5
19	5
20	3
21	1
22	1
23	4
24	3
25	2

1	1
2	4
3	1
4	1
5	3
6	4
7	2
8	1
9	3
10	4
11	1
12	1
13	2
14	1
15	3
16	3
17	5
18	2
19	4
20	2
21	5
22	1
23	5
24	4
25	1
26	2
27	1
28	1
29	3

ЛАВА 1 ГЛАВА 2 ГЛАВА 3 ГЛАВА 4 ГЛАВА 5 ГЛАВА 6 ГЛАВА 7 ГЛАВА 8

1	5
2	3
3	5
4	4
5	1
6	2
7	4
8	1
9	1
10	2
11	2
12	5
13	2
14	3
15	3
16	4
17	2
18	3
19	4
20	1
21	2
22	4
23	1
24	3
25	4
26	5
27	1
28	3
29	3
30	2