Глава 13.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ОБШИРНЫМИ РАНАМИ

Рана - нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, а часто и глубжележащих тканей и органов, вызванное травматическим воздействием.

Классификация ран

В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на операционные и случайные. Операционные (условно стерильные) раны формируют в асептических условиях с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и с применением обезболивания. Случайные раны могут возникнуть в быту, на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях. Неглубокие раны с повреждением только поверхностных слоев кожи и слизистой оболочки, нанесенные плоским предметом на большом протяжении, называются ссадинами, а поверхностные повреждения, нанесенные острым предметом в виде тонкой линии, - царапинами.

По механизму нанесения раны, характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей различают резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, огнестрельные раны.

Резаная рана имеет ровные, параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, а повреждения тканей в окружности раны незначительны. Колотая рана имеет небольшие наружные размеры, но глубокий узкий раневой канал. Рубленая рана возникает в результате удара тяжелым острым предметом. Она может быть похожа на резаную, но, как правило, глубже ее и окружена нежизнеспособными тканями. Укушенные раны возникают в результате укусов животным или человеком, характеризуются обильным микробным загрязнением за счет микрофлоры полости рта, как правило, осложняются нагноением и требуют длительного лечения. Кроме того, при укусе животным, больным бешенством, в организм человека может попадать вирус бешенства. Рваные раны характеризуются значительным разрушением тканей с образованием неровных краев, кровоизлияний и гематом. Разновидностями рваных ран являются скальпированные, ушибленные и размозженные раны. Скальпированная рана - отслойка кожи на большом протяжении без выраженных ее повреждений, иногда с подлежащими тканями, часто возникает при попадании волос в движущиеся механизмы. Ушибленные и размозженные раны характеризуются наличием обширных участков раздавленных тканей и развитием их травматического некроза; иногда сопровождаются полным отчленением сегмента конечности, как правило, с отрывом кожи выше уровня повреждения глубжележащих тканей. Огнестрельные раны подразделяют на: а) касательные, когда раневой канал не имеет верхней стенки и отсутствуют повреждения глубжележащих тканей и образований; б) слепые, когда имеется только входное отверстие и снаряд застревает в тканях; в) сквозные, когда имеются как входное, так и выходное отверстия раневого канала. Выделяют также проникающие ранения, характеризующиеся нарушением целости всех слоев стенки какой-либо полости (плевральной, брюшной, черепа, сустава), и непроникающие.

Повреждение одним ранящим снарядом нескольких смежных органов или анатомических областей называется сочетанным ранением, ранение двух и более анатомических образований или органов несколькими ранящими снарядами одного вида (например, пулей или ножом) - множественными ранениями, сочетание ранения с воздействием различных других поражающих факторов (например, ионизирующего излучения, химических и радиоактивных веществ, патогенных микроорганизмов) - комбинированным поражением.

В момент нанесения раны в нее могут попасть кусочки одежды и другие инородные тела, несущие на себе бактерии; кроме того, рана может быть загрязнена самим ранящим предметом или в результате падения человека, получившего ранение. Поэтому все случайные раны имеют первичное бактериальное (микробное) загрязнение. Микробы могут попасть в рану уже в процессе ее лечения. В этом случае говорят о вторичном бактериальном загрязнении раны.

Клиническое течение раневого процесса

Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализации, размеров раны, степени ее микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения и иммунных свойств организма. Различают два основных вида заживления раны: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, края которых соприкасаются или соединены швами. Заживление вторичным натяжением наблюдается тогда, когда края раны отстоят друг от друга на то или иное расстояние. При заживлении первичным натяжением на 2-3 сутки после наложения на рану швов стихают болевые ощущения, на 3-5 сутки - уменьшается отек и гиперемия окружающих рану тканей, но образование рубца в глубине раны происходит медленнее. В первые два-три дня возможен подъем температуры тела до 37° и даже 38°, увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; эти изменения быстро нормализуются.

При условиях, благоприятных для развития в ране патогенной микрофлоры и распространения возбудителей инфекции в окружающие ткани, возможно осложненное течение раневого процесса. Понятие "раневая инфекция" охватывает инфекционные процессы, возникающие в ране вследствие инвазии патогенной микрофлоры при недостаточности защитных реакций поврежденных тканей или всего организма в целом и касается любых ран - операционных и случайных.

Присоединение раневой инфекции (нагноение раны) делает невозможным заживление раны первичным натяжением.

Если ранее (15-20 лет назад) главным возбудителем раневой инфекции (нагноения раны) был стафилококк, то в последние годы большое значение приобретает грамотрицательная флора, а также неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.

В клинической картине нагноений раны в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов течения. При стафилококковой инфекции температура тела начинает повышаться на 5-7 день. Но иногда лихорадка отмечается уже в первый день после операции (ранения). Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, иногда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окружающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реагировать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику.

При грамотрицательной флоре, особенно при синегнойной инфекции, общие и местные проявления нагноения начинаются на 3-4 день. У этих больных более выражены интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром.

При неклостридиальной анаэробной инфекции, вызываемой неспорообразующими микробами, растущими в анаэробных условиях, лихорадка, как правило, отмечается с первого дня после операции (ранения). Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области раны, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в некоторых случаях не купирует нагноение. Оно склонно распространяться в подкожной жировой клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.

Встречается также клостридиальная анаэробная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в первые дни бывают резко выражены явления интоксикации, наблюдаются высокая температура тела, озноб, желтуха (вначале лишь желтушность склер), олигурия, тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные проявления - боли в области раны, выраженная отечность, крепитация (характерный хруст при пальпации, свидетельствующий о наличии в тканях газа), темно-синие пятна на коже - обнаруживаются позднее.

Для раневой инфекции характерны высокий лейкоцитоз, и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5-7% свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения.

Общий уход и наблюдение за больными

Потребность в общем уходе зависит не только от тяжести состояния больного, но и от локализации раны. Нередко больные с обширными ранами лица, кистей или стоп не способны передвигаться, самостоятельно обслуживать себя и при общем удовлетворительном самочувствии нуждаются в постоянном наблюдении и уходе медицинского персонала.

Палаты, где находятся такие больные, должны систематически проветриваться и обязательно 1-2 раза в день по 10-15 мин подвергаться ультрафиолетовому облучению с помощью бактерицидных ламп. При включении этих ламп лица больных следует прикрыть полотенцем для предупреждения поражения глаз. Влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств проводится 2 раза в сутки.

Больные с обширными гнойными ранами в течение длительного времени постоянно находятся в постели. Так как у них повязки часто пропитываются раневым отделяемым, постельное белье загрязняется, поэтому необходимо менять его не реже двух раз в сутки. Перестилать постель удобнее, когда больной находится на перевязке.

У больных с обширными ранами необходимо проводить систематическую профилактику пролежней, если они не лежат на специальных противопролежневых матрасах или кроватях. Для этого нужно каждые 2-4 часа менять положение больного в постели. Ежедневно участки тела в местах, подвергающихся давлению (область крестца, пяточные бугры, локтевые суставы, лопатки) протираются камфорным спиртом. Под крестец обычно подкладывают резиновый круг, завернутый в наволочку или простыню. Для того, чтобы избежать давления на другие участки, можно использовать кольца, сделанные из ваты, обернутой бинтом. Эти кольца укладываются таким образом, чтобы костные выступы не касались постели.

У больных с высокой лихорадкой появляется сухость губ, возникают трещины в углах рта, вызывающие боль при его открывании. В этих случаях следует многократно смазывать губы и углы рта вазелиновым маслом.

Чтобы уменьшить чувство сухости во рту, хорошо использовать белковые полоскания. Для приготовления белкового раствора в слегка взбитый яичный белок добавляется кипяченая вода (один белок на один стакан воды).

Важным моментом общего ухода за лихорадящими больными является систематическое (не менее 2 раз в сутки) обтирание кожи больного.

У больных с глубокими обширными нагноившимися ранами создается возможность аррозии крупных кровеносных сосудов (нарушение целостности их стенки). Чаще всего опасность кровотечения подстерегает больных с гнойными ранами кистей, стоп, области локтевого сгиба, паховых складок. Очень велика вероятность кровотечения из ампутационных культей. Обслуживающий персонал должен быть обязательно осведомлен о таких больных. По возможности не следует "угрожаемую" область закрывать одеялом или простыней, так как наблюдение за ней, оценку степени промокания повязок нужно осуществлять круглосуточно, через короткие промежутки времени. При значительном промокании повязок кровью немедленно вызывается дежурный врач, и больной транспортируется в перевязочную. Обильное промокание повязок кровью является показанием для наложения жгута выше места кровотечения.

Выполнение перевязок

Перевязки - лечебно-диагностические процедуры, применяемые (обычно неоднократно) в процессе лечения ран, язв, ожогов, отморожений, некрозов, наружных свищей и др.

Первую перевязку проводят при оказании первой медицинской помощи с целью остановки кровотечения и защиты раны от вторичного бактериального загрязнения; часто перевязка заключается лишь в наложении на рану асептической повязки. В хирургическом отделении перевязки выполняют в перевязочных с использованием специальных инструментов и перевязочного материала. Перевязки проводит врач с помощью медицинской сестры или медицинская сестра под контролем врача.

Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого. После операций с наложением швов первую перевязку осуществляют на следующий день, вторую – на 7–10 день, когда производят снятие швов. В случае промокания повязки гноем, какой-либо другой биологической жидкостью перевязку выполняют немедленно. При гнойных ранах больных перевязывают ежедневно, а при необходимости (обильное промокание повязки) – несколько раз в день. При очистившейся ране (стадии развития грануляций) перевязку производят 1 раз в 3-4 дня. Показаниями к экстренной перевязке наряду с промоканием повязки, служат боли в ране, отек окружающих тканей, признаки нарушения местного кровообращения, повышение температуры тела больного.

Перевязку начинают со снятия ранее наложенной повязки. Дальнейшие манипуляции осуществляют в следующем порядке:

- первичный туалет кожи вокруг раны;

- осмотр раны,

- туалет раны, выполнение диагностических и лечебных процедур;

- повторный туалет кожи;

- наложение повязки.

Первичный туалет кожи выполняют марлевыми или ватными шариками, смоченными в этиловом спирте, йодонате, других антисептических растворах; кожу обрабатывают в направлении от краев раны к периферии.

Во время осмотра раны по ее состоянию можно выявить признаки присоединения инфекции. Признаками нагноения раны с наложенными швами являются гиперемия кожи, отек, прорезывание швов, появление очагов некроза. В случае развития гнилостной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым цветом мышц. При анаэробной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях, отмечаются выбухание мышц, следы вдавления повязки, прорезывание наложенных швов, крепитация. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции является тревожным сигналом и требует принятия необходимых срочных мер.

Туалет раны заключается в удалении из нее инородных тел, отторгшихся некротизированных тканей, выделяющейся жидкости (крови, гноя, кишечного содержимого, желчи, мочи и др.) и промывании раствором антисептика. Из антисептиков лучше использовать перекись водорода. При соприкосновении раствора перекиси водорода с раневым отделяемым образуется пена, способствующая очищению раны, а выделяющийся при этом кислород оказывает бактерицидное действие. После туалета раны проводят необходимые диагностические и лечебные мероприятия (забор отделяемого для исследования, обработку раны лазерным излучением, обработку антибактериальными или другими лекарственными средствами, снятие или наложение швов, некрэктомию и пр.). При местном лечении ран используют химические антисептики: 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина (1:5000); 0,25% и 0,5% растворы нитрата серебра; 3% раствор борной кислоты; сульфаниламидные препараты в виде мазей и паст; красители: метиленовый синий, этакридина лактат; 0,1% раствор фурагин-калия; антибиотики в виде мазей; гипертонический раствор натрия хлорида и мази на гидрофильной основе; протеолитические ферменты: трипсин, химопсин, химотрипсин и др. При мацерации кожи активным раневым отделяемым ее обрабатывают 5-10% растворами танина, 3-5% растворами перманганата калия, 1% раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь; для защиты кожи в этом случае можно также использовать пленкообразующие препараты (церигель и др.). В случае возникновения вторичного кровотечения рану тампонируют. Тампоны, введенные с целью гемостаза, удаляются не раньше, чем через 2-4 дня после тампонады.

Повторный туалет кожи проводится с использованием тех же приемов, что и первичный.

Заключительным этапом перевязки является наложение повязки т.е. прикрытие раны с оставленными в ней турундами, тампонами, дренажами и пр. с помощью марли, марли и ваты, фиксируемых клеем (клеол и др.), пеленкой, лейкопластырем, бинтом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. В зависимости от условий возникновения раны делят на:

а) операционные

б) гнойные

в) инфицированные

г) случайные

д) проникающие

Варианты ответа: 1 а б в, 2 а г, 3 б в, 4 в г д, 5 б в д.

2. Какие различают раны по механизму их нанесения, характеру ранящих предметов

и объему разрушения тканей?

а) резаные

б) колотые

в) непроникающие

г) огнестредьные

д) ушибленные

Варианты ответа: 1а б г д, 2 а б в, 3 б в г, 4 а в д, 5 в г д.

3. Какие раны характеризуются наличием ровных краев и зиянием?

а) резаные

б) рубленые

в) укушенные

г) рваные

д) скальпированные

Варианты ответа: 1а в, 2 а г д, 3 б г д, 4 а б, 5 в г д.

4. Укажите основные особенности укушенных ран:

а) обильное микробное загрязнение

б) предопределенность развития нагноения

в) возможность попадания в организм пациента вируса бешенства

г) небольшой объем повреждения тканей в окружности раны

д) преобладание длины раны над ее глубиной

Варианты ответа: 1 а д, 2 б д, 3 а б в, 4 а г, 5 а б г д

5. Клиническое течение раневого процесса зависит:

а) от характера, локализации и размера раны

б) от степени микробного загрязнения раны

в) от степени адекватности проводимого лечения

г) от того, в какое время суток рана была получена

д) от иммунных свойств организма Варианты ответа: 1а б г, 2 а б в д, 3 б в г, 4 в г д, 5 а г.

6. Укажите правильные названия основных видов заживления ран:

а) раннее заживление

б) позднее заживление

в) первичное заживление

г) вторичное заживление

д) третичное заживление

Варианты ответа: 1а б, 2 а г, 3 б в, 4 в г, 5 в г д.

7. В какие сроки от момента наложения швов уменьшаются отек и гиперемия

окружающих тканей при заживлении раны первичным натяжением:

а) на 1–2 сутки

б) на 2–3 сутки

в) на 3–5 сутки

г) на 5–6 сутки

д) на 6–7 сутки

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

8. Возбудителями раневой инфекции могут быть:

а) стафилококки

б) грамотрицательная флора

в) вирусы СПИДа

г) неклостридиальные анаэробы

д) микобактерия туберкулеза

Варианты ответа: 1 а в, 2 а в д, 3 б в, 4 в д, 5 а б г.

9. Укажите местные признаки нагноения раны (при стафилококковой инфекции):

а) боли в области раны

б) отечность краев раны

в) бледность кожи

г) болезненность при пальпации окружающих тканей

д) кровоподтек

Варианты ответа: 1а д, 2 а б г, 3 а в, 4 в г, 5 а б д.

10. Проявления нагноения раны, вызванного грамотрицательной флорой, отличаются

от проявлений стафилококковой раневой инфекции:

а) более поздним началом

б) более высокой температурой тела

в) менее выраженным болевым синдромом

г) более выраженной интоксикацией

д) наличием симптома крепитации

Варианты ответа: 1 б г, 2 а в, 3 а в г, 4 а д, 5 а б в г д.

11. Характерными признаками неклостридиальной анаэробной инфекции

раны (перечислите все признаки) являются:

а) повышение температуры тела с первого дня после операции

б) резкая боль в области раны

в) ранний отек окружающих тканей

г) выраженная тахикардия

д) рвота, понос

Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 а б в г, 4 а б в г д, 5 а в г.

12. Укажите типичные местные проявления клостридиальной анаэробной инфекции:

а) резкая гиперемия кожи в области раны

б) выраженная отечность

в) крепитация

г) появление на коже темно-синих пятен

д) шелушение кожи

Варианты ответа: 1 а б, 2 а д, 3 б в г, 4 а б д, 5 б г д.

13. Со стороны анализа крови для раневой инфекции характерны:

а) высокий лейкоцитоз

б) лейкопения

в) лимфопения

г) моноцитопения

д) агранулоцитоз

Варианты ответа: 1а в, 2 б в, 3 г, 4 б г, 5б д.

14. В палатах, где находятся больные с обширными гнойными ранами, необходимо:

а) систематически проводить проветривания

б) осуществлять ультрафиолетовые облучения бактерицидными лампами

в) проводить влажные уборки с использованием дезинфицирующих средств

г) не допускать к уходу за больными родственников

д) перевязывать больных только на месте (не брать их в перевязочную)

Варианты ответа: 1 а б в, 2 б в г, 3 а г д, 4 б г д, 5 г д.

15. Смену постельного белья у больных с обширными гнойными ранами надо

проводить:

а) не реже одного раза в 10 дней

б) не реже одного раза в неделю

в) не реже одного раза в 3 дня

г) не реже одного раза в день

д) не реже 2 раз в день

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

16. При каких локализациях гнойных ран больных чаще подстерегает опасность

кровотечения за счет аррозии сосудов?

а) на кистях

б) на стопах

в) на животе

г) в области паховых складок

д) в поясничной области

Варианты ответа: 1 а в, 2 б д, 3 в д, 4 а б г, 5 а в д.

17. После операций с наложением швов первую перевязку обычно проводят:

а) через 1 час от момента окончания операции

б) через 3 часа от момента окончания операции

в) через 6 часов от момента окончания операции

г) на следующий день после операции

д) на третий день после операции

Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

18. Перевязку для снятия швов с операционной раны наиболее часто проводят:

а) на 5–6 день после операции

б) на 7–10 день после операции

в) на 12–14 день после операции

г) на 15–17 день после операции

д) на 18–20 день после операции

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

19. Показаниями к экстренной перевязке служат (перечислите все показания):

а) промокание повязки гноем или какой-либо другой биологической жидкостью

б) боли в ране

в) отек окружающих тканей

г) признаки нарушения местного кровообращения

д) повышение у больного температуры тела

Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 а б в г д, 4 а б г д, 5 а б в г.

20. Как часто проводят перевязки при очистившейся ране?

а) 1 раз в день

б) 2 раза в день

в) 3 раза в день

г) 1 раз в 3 – 4 дня

д) 1 раз в неделю

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

21. Расположите в правильной последовательности манипуляции, осуществляемые

при перевязке:

а) осмотр раны

б) первичный туалет кожи

в) повторный туалет кожи

г) наложение повязки

д) туалет раны, выполнение диагностических и лечебных процедур

Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б д г, 3 д б а в г, 4 б а в д г, 5 б а д в г.

22. В чем состоит туалет раны?

а) в обработке кожи марлевыми или ватными шариками, смоченными

раствором антисептика в направлении от краев раны к периферии

б) в удалении инородных тел,

в) в удалении отторгшихся некротизированных тканей

г) в удалении гноя и другого отделяемого

д) промывании раны раствором антисептика

Варианты ответа: 1 а г д, 2 б в г д, 3 а б в г д, 4 а б г д, 5 а б в г.

23. Какие диагностические и лечебные процедуры могут выполняться при перевязке

раны?

а) забор раневого отделяемого для исследования

б) обработка раны лазерным излучением

в) снятие или наложение швов

г) некрэктомия

д) наложение повязки

Варианты ответа: 1 а б в г, 2 а б г д, 3 а в д, 4 а б д, 5 а б в г д.

24. Какие препараты используются при местном лечении ран?

а) дезинфицирующие растворы

б) красители

в) антибиотики

г) мази на гидрофильной основе

д) протеолитические ферменты

Варианты ответа: 1 абв, 2 аг, 3 бвгд, 4 агд, 5 абд.