Глава 11.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимое с лечебной или диагностической целями.

Важнейшим фактором предупреждения и лечения осложнений, которые наступают после операции, является квалифицированный уход за больными, который должен осуществляться на всех этапах лечения болезни медицинскими сестрами и санитарками.

Уход за хирургическими больными в приемном отделении

Объем и характер ухода за хирургическими больными в приемном отделении зависит от того, экстренная или плановая операция ему предстоит. Экстренными называются операции, производимые вскоре после осмотра больного при состоянии, угрожающем его жизни, плановыми – операции, выполнение которых может быть заранее назначено на определенный день или отсрочено без существенного ущерба для здоровья больного. Как правило, при плановой госпитализации больные поступают в удовлетворительном состоянии. Они полностью или почти полностью обследованы в поликлинических условиях. Поэтому после осмотра врачом-хирургом медицинская сестра заполняет паспортную часть истории болезни, проводит санитарную обработку больного и направляет его в палату. Наибольшего внимания и ухода требуют пациенты, нуждающиеся в экстренных операциях. Обычно это самые тяжелые больные в приемном отделении, которые без помощи и наблюдения медперсонала обойтись не могут. Такие пациенты, как правило, поступают в приемное отделение не обследованными. Основная роль в проведении диагностических мероприятий и наблюдении за этими больными принадлежит хирургу. Младший и средний медицинский персонал выполняет указания хирурга по контролю за состоянием пациента, участвует в обследовании больного и оказании ему помощи. Медицинская сестра измеряет у больного температуру тела, заполняет бланки направлений на анализы, вызывает лаборантов, врачей-консультантов, помогает пациенту собрать на анализ мочу, транспортирует или сопровождает его в диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопический, УЗИ и др.), в перевязочную, помещение для санитарной обработки, ассистирует врачу при выполнении перевязок и врачебных манипуляций (подает инструменты, перевязочный материал, перчатки), ставит очистительные клизмы, выполняет подкожные и внутримышечные инъекции.

Санитарную обработку больных проводят при загрязнении тела и одежды с учетом общего состояния и вида заболевания. Всех больных обязательно осматривают на педикулез (наличие вшей). При обнаружении головных вшей надо их вычесать частым гребнем. Мужчин и детей целесообразно остричь наголо. Если волосы остаются не остриженными, на них наносят один из следующих инсектицидов: 10% водную мыльно-керосиновую эмульсию, 5% борную мазь (только для взрослых), 20% водно-мыльную суспензию бензил-бензоата. Препараты наносят на волосы, после чего повязывают последние платком или косынкой на 20-30 минут. Белье и верхнюю одежду больного, у которого обнаружен педикулез, помещают в специальный мешок и отправляют в дезкамеру. После этого больного моют. Лица в удовлетворительном состоянии моются в ванной или под душем сами. Если больной не в состоянии мыться сам, то его моет санитарка. Больной при этом может или стоять, или сидеть на скамеечке. При педикулезе мытье волос на голове производят с мылом или шампунем, затем волосы обязательно прополаскивают 5-10% раствором уксусной кислоты (для уничтожения гнид). Во время мытья необходимо следить за состоянием больного, так как он может упасть, удариться или захлебнуться водой. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, санитарную обработку проводят путем обтирания частей тела мыльной водой или другими моющими средствами. Очень тяжелым больным, нуждающимся в экстренной операции, санитарную обработку или вообще не проводят (если есть непосредственная угроза для их жизни, например, при ранении сердца), или проводят в сокращенном объеме: обмывание загрязненных частей тела, подготовка места операции.

После санитарной обработки больной одевает чистое белье и больничную одежду и транспортируется в палату. Способ транспортировки определяет врач. Если больному можно идти, то медицинская сестра (санитарка), взяв историю болезни с температурным листом и листом назначений, сопровождает его в палату. Если больному ходить нельзя, его транспортируют на каталке, кресле-каталке. В хирургическом отделении больного передают палатной медицинской сестре. Ей же отдают историю болезни. Палатная медицинская сестра определяет место для больного в палате, выполняет назначения врача, сделанные им в целях подготовки больного к операции. В случаях, когда заболевание представляет непосредственную угрозу для жизни больного, его из приемного отделения транспортируют сразу в операционную.

Уход за больным перед операцией в хирургическом отделении

В случае, когда больному предстоит экстренная операция, медицинская сестра обязана провести подготовку операционного поля. Последняя обычно заключается в сбривании острой бритвой волос на коже в зоне будущего разреза. После бритья кожу обрабатывают бензином или эфиром. Во многих хирургических отделениях операционное поле после этого смазывают раствором антисептика (например, хлоргексидина биглюконата) и закрывают стерильной повязкой. После премедикации (введения лекарств, повышающих эффективность обезболивания) больной транспортируется в операционную. Отдельным больным проводится краткая предоперационная подготовка внутривенным введением кровезаменителей, препаратов, улучшающих работу сердца, снижающих или повышающих артериальное давление и т.д. У ряда больных могут быть показания к промыванию желудка, которое обычно осуществляется с помощью зонда, вводимого в желудок через рот.

Перед плановыми операциями больной может находиться в отделении от 1 до 10 дней и более в зависимости от объемов обследования и подготовки к операции. В функции медицинской сестры входит выполнение плана обследования больного, предписанного врачом. Она оформляет бланки для анализов крови и мочи, биохимических исследований; делает заказы на обследование инструментальными, аппаратными и другими специальными методами сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек; транспортирует тяжелых больных в диагностические кабинеты; осуществляет вызовы врачей-консультантов; готовит больных к инструментальным исследованиям. Так перед рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы медицинская сестра ставит больному клизмы вечером накануне исследования и утром в день исследования.

С целью подготовки больных к операции медицинская сестра выполняет назначения врача: раздает таблетированные и жидкие лекарственные средства, проводит внутривенные вливания, внутримышечные и подкожные инъекции лекарственных средств, кормит тяжелобольных, составляет порционники (заказы на питание больных), контролирует выполнение больными санитарно-гигиенических норм.

Медицинскому персоналу вообще и медицинской сестре в частности надо иметь в виду, что в силу специфики применяемого метода лечения (хирургическая операция) у больных накануне вмешательства обычно бывает велико психо-эмоциональное напряжение. Пациенты могут по-своему интерпретировать каждое слово врача и медсестры. Поэтому необходимо все неясности и сомнения в отношении диагноза и характера предстоящей операции выяснять вне палаты. Важно, чтобы на примере уже оперированных больных вновь поступившие пациенты укрепляли в себе веру в безопасность и эффективность предстоящей операции. Медицинская сестра должна способствовать поддержанию у больных оптимистического духа, убеждать их в благополучном исходе оперативного вмешательства. По назначению врача возможно применение успокаивающих медикаментозных средств.

Отдельно необходимо остановиться на уходе за больными накануне плановой операции. Он имеет очень большое значение для успешного выполнения последней и для обеспечения благополучного течения послеоперационного периода. Уход осуществляется в основном медицинской сестрой. Сестра должна предупредить больного, что вечером накануне операции ему следует ограничить себя в еде. На ужин больной может принять только стакан чая или сока с кусочком белого хлеба. Утром в день операции он не должен есть и пить. Кроме того, вечером и утром ему необходимо поставить очистительную клизму. С помощью клизм из кишечника удаляются каловые массы. Постановка очистительных клизм обязательна перед любой плановой операцией. Накануне операции больному следует принять ванну или душ, сменить белье. В день операции надо сбрить волосы и обработать кожу операционного поля. Это делается таким же образом, как и при подготовке к экстренным хирургическим вмешательствам (см. выше).

В случаях нарушения эвакуации из желудка в результате заболевания (стеноз выходного отдела желудка) больному накануне и в день операции необходимо удалить желудочное содержимое и промыть желудок раствором соды. С этой целью в желудок вводят зонд. На ночь готовящемуся к операции больному обязательно надо дать снотворное или успокаивающее средство (по назначению врача), чтобы он хорошо выспался. Перед транспортировкой в операционную больной обязательно должен помочиться.

Наблюдение и уход за больными после операции

Время от окончания операции и до полностью определившегося ее исхода называется послеоперационным периодом. Ближайший или ранний послеоперационный период – это первые 10-12, иногда более суток после выполненной операции, когда больной находится в стационаре. Именно в данное время пациенты нуждаются в особо тщательном уходе за собой.

С операционного стола больного перекладывают на носилки или каталку, транспортируют в палату и помещают на кровать. Постель готовят заранее. Ее застилают чистым бельем, согревают (обычно грелками). Согревание необходимо в связи с тем, что у больных на операционном столе может снизиться температура тела из-за кровопотери и по другим причинам. Больного тепло укутывают, а к ногам и с боков прикладывают грелки. В ближайшие часы после пробуждения у больного, оперированного под наркозом, может наступить рвота. Поэтому в палате наготове должны быть таз, лоток, салфетки, инструменты, с помощью которых можно провести туалет полости рта. Опасность рвоты заключается в том, что больной может задохнуться, если рвотные массы попадут в дыхательные пути. О том, как оказывать помощь больному при рвоте, говорилось выше). Затруднение дыхания и асфиксия (удушье) может быть следствием западения языка. При появлении у больного дыхательных расстройств медицинская сестра обязана срочно пригласить к нему врача.

В первые 2-3 суток послеоперационного периода больной должен находиться в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии, где ему обеспечивается постоянное наблюдение, а в случае необходимости – экстренная помощь. Важно поместить больного в постель в правильном положении. Последнее определяется видом операции. Обычно больной лежит в кровати на спине или располагается полусидя, реже – занимает какое-либо другое положение.

Медицинская сестра должна вести наблюдение за пульсом, ритмом и глубиной дыхания, температурой тела, артериальным давлением.

Для оценки состояния больного в современных реанимационных палатах используются системы мониторов, существенно облегчающих работу медицинского персонала.

В настоящее время в большинстве хирургических клиник принято активное ведение послеоперационного периода. Сразу же после операции больному предлагают двигаться в постели. Широко практикуется ранее вставание. Больной должен заниматься дыхательными упражнениями, лечебной физкультурой. Это способствует улучшению самочувствия, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы, служит мерой профилактики послеоперационных осложнений.

Медицинский персонал обязан обеспечить чистоту тела, белья оперированного больного, оптимальный режим его питания, гигиену выделений.

После операций на органах брюшной полости, а в особенности на органах малого таза, у больных может наступить задержка мочеиспускания (ишурия). Мочевой пузырь при этом переполнен. Медицинская сестра должна принять простейшие меры по устранению этого осложнения. Мочеиспускание может наладиться, если больной попробует осуществить его, сев на постели или встав на ноги. Положительный эффект можно получить, приложив к мочевому пузырю или к промежности грелку. Если приведенные мероприятия не помогают, следует прибегнуть к катетеризации мочевого пузыря (см. главу 15). Медицинская сестра должна уметь проводить катетеризацию мочевого пузыря мягкими катетерами. Катетеризация твердыми (металлическими) катетерами принадлежит к числу врачебных манипуляций. Некоторым больным после операции вводится постоянный мочевой катетер. Катетер, длительно находящийся в мочевом пузыре следует периодически промывать антисептическими растворами (нитратом серебра, фурацилином).

Необходимо внимательное наблюдение среднего медицинского персонала за повязкой на операционной ране. Если рана закрывается без дренажей и тампонов, повязка должна быть сухой. Промокание ее в таких случаях кровью, гноем, какой-либо другой жидкостью является признаком развития осложнения. Надо следить за тем, чтобы повязка не сбивалась со своего места. Если такое произойдет, медицинской сестре следует сразу же наложить новую повязку. Последнее делается в асептических условиях (в перевязочной, с использованием стерильного перевязочного материала). После некоторых операций в ране оставляют тампоны, в зону вмешательства вводят дренажи. Особенности наблюдения за такими ранами и ухода за дренажами зависят от характера патологии и вида выполненной операции.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Операция – это (выберите наиболее точное определение):

а) воздействие на ткани и органы с лечебной целью

б) механическое воздействие на ткани с диагностической целью

в) воздействие на органы с диагностической и лечебной целями

г) механическое воздействие на органы с диагностической и лечебной целями

д) механическое воздействие на ткани и органы с лечебной и диагностической

целями

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

2. Больных, поступающих в хирургическое отделение по экстренным показаниям,

характеризуют:

а) тяжелое состояние

б) удовлетворительное состояние

в) состояние средней тяжести

г) потребность в уходе медицинского персонала

д) отсутствие данных о результатах обследования с помощью лабораторных и

других методик

Варианты ответа: 1 а в г д, 2 б в г д, 3 б г д, 4 б в д, 5 б д.

3. Какие из перечисленных мероприятий не проводятся в приемном отделении

при поступлении планового хирургического больного?

отделении не проводятся:

а) осмотр пациента хирургом

б) заполнение приемного статуса в истории болезни

в) санитарная обработка пациента

г) обработка операционного поля

д) сопровождение больного в отделение

Варианты ответа: 1 а в д, 2 г д, 3 а д, 4 б г, 5 в д

4.Какие действия осуществляет медицинская сестра приемного

отделения при поступлении экстренного хирургического больного?

а) измерение температуры тела больного

б) заполнение бланков направлений на анализы

в) вызов врачей-консультатнов

г) сопровождение больного в диагностические кабинеты

д) все перечисленное верно

Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 б в, 4 б в г, 5 д.

5. К проведению каких из перечисленных мероприятий не должен привлекаться

младший медицинский персонал приемного отделения?

а) сопровождение пациента в диагностические кабинеты

б) сопровождение пациента в отделение, куда он госпитализируется

в) постановка пациенту очистительной клизмы

г) бритье волос на голове пациента (при вшивости)

д) ассистентция врачу при выполнении пациенту перевязки

Варианты ответа: 1 а г, 2 а б, 3 в д, 4 б г, 5 г.

6. При обнаружении педикулеза у доставленного в приемное отделение

больного необходимо:

а) вычесать у пациента вшей частым гребнем

б) нанести на волосы пациента10% водную мыльно-керосиновую эмульсию

в) повязать голову пациента на 20-30 мин. косынкой

г) изолировать больного в отдельный бокс

д) отправить одежду пациента на дезинфекцию

Варианты ответа: 1а б г, 2а в г д, 3в г д, 4а б в д, 5б в г д.

7. Каким должен быть объем санитарной обработки в приемном отделении

у тяжелых больных, нуждающихся в экстренной операции по жизненным

показаниям?

а) мытье в ванной

б) мытье под душем

в) обтирание всего тела полотенцем, смоченным моющим средством

г) обтирание полотенцем, смоченным моющим средством, подмышечных,

паховых областей и промежности.

д) санитарная обработка не проводится

Варианты ответа: 1а, 2 б , 3 в, 4 г, 5 д.

8. Кто должен определять способ транспортировки больного

из приемного отделения?

а) дежурный хирург

б) санитарка приемного отделения

в) медицинская сестра приемного отделения

г) дежурный терапевт

д) способ транспортировки зависит от желания пациента

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

9. Какой из нижеперечисленных вариантов подготовки

операционного поля наиболее целесообразен?

а) сбривание волос в зоне операции, смазывание кожи эфиром

б) сбривание волос в зоне операции с применением моющих средств,

смазывание кожи эфиром или антисептиком с последующим закрытием

обработанного участка стерильным материалом

в) сбривание волос в зоне операции без применения моющих средств,

смазывание кожи этиловым спиртом

г) сбривание волос в зоне операции без применения моющих средств,

смазывание кожи этиловым спиртом или раствором хлоргексидина биглюконата

с последующим закрытием обработанного участка

стерильным материалом

д) сбривание волос в зоне операции без применения моющих средств

Варианты ответа: 1а в, 2а, 3б, 4г, 5д.

10. Укажите мероприятия, которые могут проводиться в порядке

предоперационной подготовки у экстренных хирургических больных:

а) внутривенное введение кровезаменителей

б) введение препаратов, улучшающих работу сердца

в) первичная хирургическая обработка раны

г) промывание желудка

д) постановка послабляющей клизмы

Варианты ответа: 1а б г, 2 б в г, 3 а г д, 4 б г д, 5 в г д.

11. Какие мероприятия ухода проводятся больному накануне плановой операции?

а) сбривание волос в зоне операции

б) ограничение в диете

в) постановка очистительной клизмы

г) прием ванны или душа

д) смена нательного и постельного белья

Варианты ответа: 1а б в, 2а в г, 3 а б в г, 4 а б в д, 5б в г д.

12. Накануне операции на ночь больному назначается прием:

а) снотоворного или успокаивающего средства,

б) психостимулирующего средства

в) иммунокоррегирующего средства

г) средства, стимулирующего регенерацию

д) все перечисленное верно

Варианты ответа: 1 а б, 2 а, 3 а б в, 4 а б г, 5 д

13. Какие мероприятия ухода за больным проводятся в первые часы после

доставки больного в палату из операционной?

а) укутывание больного с приложением к ногам грелок

б) подготовка постели

в) доставка в палату лотка, таза, салфеток (на случай возникновения у больного

рвоты)

г) наблюдение за состоянием общим состоянием больного

д) подготовка инструментов для обработки ротовой полости больного после

возможной рвоты

Варианты ответа: 1а б в, 2 б в г, 3а б, 4 б г д, 5а в г д.

14. Самое опасное, к чему может привести рвота у оперированного больного, это:

а) загрязнение рвотными массами постельного белья

б) загрязнение рвотными массами нательного белья

в) попадание рвотных масс в дыхательные пути

г) расхождение швов операционной раны

д) отрицательное воздействие рвоты у больного на соседей по палате

Варианты ответа: 1а, 2 б , 3 в , 4г, 5 д.

15. Какие положения в кровати придают больному в первые дни после наиболее

часто выполняющихся операций

а) лежа на спине

б) лежа на боку

в) полусидя

г) лежа на спине с опущенным головным концом

д) все ответы верны

Варианты ответа: 1 а б, 2 в г, 3 б в г, 4 а в, 5 д.

16. Активное ведение послеоперационного периода больного включает:

а) ранние движения пациента в постели

б) выполнение пациентом дыхательных упражнений

в) занятия лечебной физкультурой

г) раннее вставание с постели

д) чтение книг в постели с первого дня после операции

Варианты ответа: 1 б в д, 2 а б в д, 3 а б в г, 4 в г д, 5 б г д.

17. Что такое ишурия?

а) непоступление мочи в мочевой пузырь

б) нарушение образования мочи, связанное с патологией почек

в) задержка мочеиспускания

г) выделение мочи с постоянным удельным весом

д) увеличение частоты мочеиспускания

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5 д.

18. Какие простейшие меры можно принять для устранения нарушения

мочеиспускания у оперированного больного?

а) приложить теплую грелку к мочевому пузырю или промежности

б) разрешить больному осуществить мочеиспускание, сев в постели

в) разрешить больному встать на ноги около кровати для осуществления

мочеиспускания

г) назначить больному мочегонные средства

д) поместить больного в ванну с горячей водой

Варианты ответа: 1а б в, 2 б в г д, 3 б в г, 4 а в д, 5 а б в д.

19. Медицинской сестре разрешено выполнение всех перечисленных

манипуляций по уходу, кроме:

а) внутримышечных инъекций

б) катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером

в) катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером

г) замены повязки при ее промокании

д) постановки очистительных клизм

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

20. В каких случаях медицинской сестре можно самостоятельно

заменить у больного повязку на послеоперационной ране?

а) при промокании повязки гноем

б) при промокании повязки кровью

в) по просьбе пациента

г) в ситуации, когда повязка сбилась с раны

д) при промокании повязки физиологическими отправлениями

пациента

Варианты ответа: 1а б, 2а б г, 3а г д, 4в д, 5а в.