3.4.Сосуды и нервы головы и шеи.

А. meningea media.

Проекция. По схеме Кронлейна-Брюсовой артерия проецируется на середину верхнего края височной дуги на месте пересечения передней вертикали. Передняя ветвь идет к пересечению верхней горизонтальной линии с передней вертикальной линией, задняя ветвь – к пересечению верхней горизонтали с задней вертикальной линией. Артерия является ветвью a. maxillaris и располагается в эпидуральном пространстве полости черепа.

Доступ. Трепанация черепа в височной области. Перевязка сосудов осуществляется прошиванием или клипированием вместе с твердой мозговой оболочкой.

1. facialis.

Проекция. От пересечения края тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы к внутреннему углу глаза (соответствует носощечной складке). По краю нижней челюсти артерию пересекает маргинальная ветвь лицевого нерва.

N. facialis.

Проекция ветвей лицевого нерва, образующих большую «гусиную лапку». Отправной точкой является корень мочки уха:

1. височные – к верхнему краю глазницы;

2. скуловые – через скуловую кость к нижнему краю глазницы;

3. щечные – к области рта;

4. краевая ветвь челюсти – вдоль края нижней челюсти;

5. шейная ветвь – вниз позади угла нижней челюсти.

Разрезы на лице производятся с учетом хода ветвей лицевого нерва.

N. trigeminus (5 пара черепно-мозговых нервов).

Проекция. Конечные нервы ветвей тройничного нерва проецируются на кожу лица по вертикальной линии, точки на которой соответствуют местам выхода их из костных отверстий:

1. n. supraorbitalis (от n. ophtalmicus – I ветвь тройничного нерва) на границе внутренней и средней третей верхнего края глазницы;

2. n. infraorbitalis (от n. maxillaris – II ветвь тройничного нерва) на 0,5 см ниже середины нижнего края глазницы;

3. n. mentalis (от n. mandibularis – III ветвь тройничного нерва) на середине высоты тела нижней челюсти на уровне между I и II коренными зубами.

A. carotis communis вместе с v. jugularis interna и n. vagus образует основной сосудисто-нервный пучок шеи

Проекция. От грудино-ключичного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком.

В нижних 2/3 основной сосудисто-нервный пучок шеи прикрыт m. sternoclaidomastoideus. В верхней трети шеи, в пределах сонного треугольника, располагается поверхностно.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю.

Наружная сонная артерия по отношению к внутренней сонной артерии расположена кпереди и медиально. В пределах сонного треугольника от нее отходят ветви: верхняя щитовидная артерия (в 50% от области бифуркации), лицевая артерия и язычная артерия. В области отхождения язычной артерии наружную сонную артерию пересекает подъязычный нерв.

Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает.

Доступ к a. carotis communis. Положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону. Разрез кожи проводится от верхнего края щитовидного хряща вниз по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подход к артерии осуществляется через влагалище мышцы.

При выделении артерии следует помнить: спереди и снаружи она прикрыта внутренней яремной веной, сзади к ней прилежит блуждающий нерв, спереди по ней проходит висцеральная ветвь подъязычного нерва.

Доступ к a. carotis externa – производится разрез от угла нижней челюсти 7-8 см вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При доступе и перевязке возможны следующие осложнения: воздушная эмболия при повреждении наружной яремной вены, общей лицевой вены, внутренней яремной вены; синокаротидная зона – рефлексогенная, при выделении артерии возможны остановка сердца, перевязка внутренней сонной артерии; повреждение подъязычного нерва.

Перевязку наружной сонной артерии производят между верхней щитовидной и лицевой артериями и на 0,5 см от бифуркации общей сонной артерии.

1. subclavia.

Проекция – точка над серединой ключицы.

В артерии выделяют три отдела:

1. Внутригрудной, располагающийся на куполе плевры. От данного участка артерии отходят позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щитошейный ствол. Правая подключичная артерия более тесно связана с куполом плевры. Спереди к ней прилежит венозный угол и ее пересекают блуждающий и диафрагмальный нервы, позади проходит правый возвратный нерв. Левая подключичная артерия – спереди проходят левая плечеголовная вена и грудной лимфатический проток.

2. Межлестничный – проходит вместе и ниже плечевого сплетения, располагается на I ребре.

3. Ключичный – от данного участка отходит поперечная артерия шеи.

Доступ по Б.В. Петровскому (к I и II отделам). Рука отведена. Производится Т-образный разрез - горизонтально по передней поверхности ключицы, вертикальный - от его середины вниз на 4-5 см. Ключица поднадкостнично резецируется. Затем рассекаются надкостница и передняя лестничная мышца.

Доступ по Ю.Ю. Джанелидзе (ко II и III отделам). Разрез производится от грудино-ключичного сочленения до клювовидного отростка лопатки и далее вниз по дельтовидно-грудной борозде. Ключица поднадкостнично резецируется, рассекаются надкостница и передняя лестничная мышца.

Plexus cervicalis.

Проекция. Кожные ветви проецируются на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ход ветвей:

1. N. auricularis magnus идет вверх к ушной раковине по телу мышцы, позади наружной яремной вены;

2. N. occipitalis minor идет вверх вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к заднему краю сосцевидного отростка;

3. N. transversus coli пересекает середину грудино-ключично-сосцевидной мышцы под наружной яремной веной по направлению к щитовидному хрящу;

4. N. supraclavicularis идет на грудную клетку, пересекая ветвями среднюю треть ключицы;

5. N. frenicus (двигательная ветвь) проходит по линии от уровня тела щитовидного хряща к наружному краю латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. нерв располагается на наружной поверхности передней лестничной мышцы.

N. accesorius – иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Проекция – на границе средней и верхней третей заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис.4. Схема разрезов при хирургических доступах к различным сосудам. а - передние разрезы: 1- к внутренней сонной артерии; 2- к общей сонной артерии; 3 - к позвоночной артерии; 4 - к безымянной и подключичной (центральный отдел) артериям; 5- к подключичной артерии (средний и наружный отделы); 6-к подкрыльцовой артерииi; 7- к плечевой артерии; 8- к артерии локтевого сгиба; 9- к локтевой артерии; 10 - к лучевой артерии; 11- к продольной артерии груди; 12 - к внутренней сосковой артерии; 13- к дуге аорты и ее ветвям (чресплевральный доступ); 14 - к нижней подчревной артерии; 15 - к подвздошным сосудам; 16- к бедренной артерии (верхние отделы); 17- к бедренным сосудам; 18 - к глубокой бедренной артерии; 19- к задней большеберцовой артерии (средние отделы); 20-к задней большеберцовой артерии (нижний отдел); 21- к передней большеберцовой артерии (средний и нижний отделы). б — задние разрезы: 1 - к затылочной артерии; 2- к верхнему отделу позвоночной артерии; 3 - к поперечной артерии лопатки; 4 - к нисходящей ветви поперечной артерии; 5 к артерии, окружающей лопатку; 6 — к верхней ягодичной артерии 7 — расширенный доступ к ягодичным сосудам; 8 — к подколенной артерии; 9 — к со-судам голени (верхний отдел); 10 — к задней большеберцовой артерии (нижний отдел).