3.2. Сосуды и нервы верхней конечности

А.axillaris – является продолжением подключичной артерии.

Проекция. На кожу в подключичной области – от середины ключицы к нижнему краю сухожилия большой грудной мышцы, что соответствует дельтовидно-грудной борозде.

В подмышечной области – по передней линии роста волос или на границе передней и средней третей наружной ее стенки.

По ходу в подмышечной впадине артерию подразделяют на три отдела:

1. От ключицы к верхнему краю малой грудной мышцы. Артерия располагается перед плечевым сплетением, спереди ее прикрывает подмышечная вена. На данном участке от артерии отходят: a. thoracica superior, a. thoracoacromialis.

2. Позади малой грудной мышцы. Артерия сзади и с боков окружена пучками плечевого сплетения. От нее отходит a. thoracica lateralis.

3. От нижнего края малой грудной мышцы к краю большой грудной мышцы. Артерия окружена нервами плечевого сплетения. От нее отходят: a. subscapularis, aa. circumflaexae humeri anterior et posterior.

Доступ к I и II отделам подмышечной артерии (прямой) проводится вдоль дельтовидно-грудной борозды с пресечением большой и малой грудных мышц. Опасность повреждения v. cephalica и v. axillaris - возможна воздушная эмболия.

Доступ к III отделу артерии (окольный) проводится в подмышечной ямке при отведенной руке, отступя кнаружи на 1,0 см от проекционной линии через ложе клювовидно-плечевой мышцы. Артерия определяется по идущему по ее передней стенке срединному нерву, сформированному схождением на артерии двух его ножек. Перевязка подмышечной артерии производится проксимальнее отхождения от нее a. subscapularis. Коллатеральное кровообращение развивается между a. transversa coli и a. supracapularis (a. subclavia) и a. thoracoacromialis (a. subscapularis) и ее ветви a. circumflaexae scapulae (a. axillaris).

Обнажение плечевого сплетения и его ветвей по Григоровичу К.А. При отведенной и пронированнной руке производится разрез покровов с переднемедиальной поверхности плеча на большую грудную мышцу, отступя от ее края кнутри на 2-3 см. Доступ осуществляется через ложе большой грудной мышцы. После рассечения передней стенки влагалища мышца отводится медиально, затем рассекается задняя стенка влагалища.

N. axillaris.

Проекция. Точка, расположенная на середине заднего края дельтовидной мышцы, соответствует выходу кожной ветви подмышечного нерва. N. axillaris из подмышечной впадины выходит в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие, огибая хирургическую шейку плечевой кости.

Доступ. Производится в средней трети линии, соединяющей середину ости лопатки с местом прикрепления дельтовидной мышцы. После рассечения собственной фасции дельтовидная мышца отводится кнаружи и вверх, а длинная головка m. triceps brachii - кнутри. Нерв располагается в поддельтовидном пространстве на плечевой кости. Ниже его располагается a. circumflaexae humeri posterior.

А. brachialis вместе с n. medianus формируют основной сосудисто-нервный пучок плеча, расположенный в переднем ложе плеча.

Проекция. От глубокой точки подмышечной ямки к середине расстояния между надмыщелками плечевой кости. Проекция соответствует внутренней борозде плеча.

Доступ окольный, проводится при отведенной и пронированной руке, отступя на 1-1,5 см кнаружи от проекционной линии.

При вскрытии собственной фасции плеча m. biceps humeri отводится кнаружи, затем рассекается передняя стенка влагалища основного сосудисто-нервного пучка. Срединный нерв в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней - пересекает ее спереди, в нижней – располагается медиально.

Доступ к a. brachialis в локтевой ямке осуществляется при отведенной руке в положении супинации. Разрез кожи производится по линии, проведенной от точки, расположенной на 2 поперечных пальца выше медиального надмыщелка, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. В подкожной клетчатке пересекается между лигатурами v. mediana basilica. В верхнем углу раны вместе с веной проходит внутренний кожный нерв предплечья. По желобоватому зонду пересекается собственная фасция вместе с трапециевидной связкой Пирогова, идущей от сухожилия двуглавой мышцы плеча косо вниз и медиально. Артерия прилежит к внутренней поверхности сухожилия m. biceps brachii, срединный нерв располагается на 1 см кнутри от артерии. В нижнем углу локтевой ямки артерия делится на лучевую и локтевую.

N. medianus.

Проекция на плече соответствует проекции плечевой артерии.

Проекция на предплечье – от точки, расположенной на 1 см кнутри от середины локтевого сгиба к середине расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой костей.

Доступ на плече соответствует доступу к плечевой артерии.

Доступ на предплечье производится при отведенной и пронированной руке. В верхней трети предплечья нерв располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Разрез в верхней трети предплечья производится по проекционной линии. После рассечения собственной фасции проникают в промежуток между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором, нерв проходит между головками круглого пронатора, а далее он располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

Обнажение в нижней трети предплечья. Разрез кожи и собственной фасции проводится на 1 см медиальнее проекционной линии. Нерв располагается поверхностно между сухожилиями ладонного напрягателя апоневроза и лучевого сгибателя кисти. Нерв отличается от сухожилий матовым цветом и окружен жировой клетчаткой.

При ранении нерва в области запястья его периферический конец уходит далеко в карпальный канал. В этом случае разрез продолжается на кисть с пересечением lig. carpi transversum. У нижнего края связки от нерва в поперечном направлении отходит двигательная ветвь к мышцам тенара.

N. ulnaris.

Проекция на плече. До середины плеча соответствует проекции плечевой артерии, ниже середины плеча - проекционная линия проходит от середины медиальной борозды плеча к заднему краю медиального надмыщелка плечевой кости.

Проекция на предплечье – от медиального мыщелка плечевой кости к радиальному краю гороховидной кости.

Доступ на плече. В верхней половине плеча соответствует доступу к основному сосудисто-нервному пучку плеча, в нижней половине разрез производится на 1-2 см кзади от его проекционной линии. Нерв располагается на трехглавой мышце плеча под собственной фасцией и окружен жировой клетчаткой.

Доступ на предплечье. Осуществляется по проекционной линии. После рассечения собственной фасции входят в промежуток между локтевым сгибателем кисти (медиально) и поверхностным сгибателем пальцев (латерально). Нерв располагается под локтевым сгибателем кисти на глубоком сгибателе пальцев, в нижней трети предплечья кнутри от локтевой артерии.

А.ulnaris.

Проекция. В верхней половине предплечья - от середины локтевого сгиба к середине внутреннего края предплечья.

В нижней половине предплечья соответствует проекции локтевого нерва.

Доступ. Доступ к артерии соответствует проекции локтевого нерва – от медиального надмыщелка к наружному краю гороховидной кости, что соответствует локтевой борозде (между мышцами: локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев). В верхней трети артерия располагается на 2-2,5 см кнаружи от локтевого нерва между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья артерия располагается вместе с локтевым нервом, кнаружи от последнего.

Arcus palmaris superficialis.

Проекция. По линии от гороховидной кости к наружному краю ладонно-пальцевой складки до проксимальной поперечной складки ладони.

Доступ. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится в средней трети проекционной линии. После рассечения ладонного апоневроза по желобоватому зонду на сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев выделяют поверхностную ладонную артериальную дугу, являющуюся продолжением локтевой артерии.

N. radialis проходит на плече с глубокой артерией плеча.

Проекция. От середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу наружной борозды локтевой ямки.

В верхней трети плеча нерв располагается в заднем мышечном ложе среди головок трехглавой мышцы плеча, в средней трети – на наружной поверхности плечевой кости в плечемышечном канале, в нижней трети – в переднем мышечном ложе, между плечелучевой и плечевой мышцами, в локтевой ямке – на капсуле локтевого сустава, где он делится на поверхностную и глубокую ветви.

Доступ производится по проекционной линии. Положение больного на животе или на боку. Рука, согнутая в локтевом суставе, отводится и помещается на приставной столик. Нерв выделяют в верхнем углу раны между длинной и наружной головками трехглавой мышцы, и в нижнем углу – между плечелучевой и плечевой мышцами. Лучевой нерв обнажают в канале после рассечения по зонду наружной головки трехглавой мышцы плеча.

А.radialis.

Проекция. От середины локтевой складки к шиловидному отростку лучевой кости, соответствует лучевой борозде предплечья, ограниченной плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. До нижней трети артерию снаружи сопровождает поверхностная ветвь лучевого нерва.

Доступ производится по проекционной линии. В верхней трети предплечья артерия прикрыта плечелучевой мышцей и располагается на круглом пронаторе, снаружи к ней прилежит поверхностная ветвь лучевого нерва. В нижней трети предплечья артерия располагается под собственной фасцией на лучевой кости (рис.4).