3.1. Оперативные вмешательства на артериях и нервах

Оперативные доступы к сосудам и нервам бывают прямыми (соответствующие проекционным линиям) и окольными (особенно при поверхностном расположении нервов).

Оперативные вмешательства на артерии направлены на:

- восстановление сосудистой стенки с помощью сосудистого шва,

- восстановление проходимости,

- прекращение кровотока путем перевязки сосуда.

Доступ к артериям предпочтителен прямой.

Во время операции дополнительно применяются желобоватые зонды, лигатурные иглы, диссекторы, турникеты, сосудистые зажимы типа «бульдог», атравматические иглы с синтетическим шовным материалом; а также раствор гепарина.

При выделении артерии рекомендуется в сосудистый футляр вводить 2% раствор новокаина для профилактики спазма артерий. Выделение артерий в сосудистом влагалище производится со стороны вены (профилактика ее повреждения).

Восстановление целостности сосудистой стенки производится наложением сосудистого шва.

Сосудистый шов.

Основными принципами при наложении сосудистого шва являются: стенки краев сшиваемого сосуда должны соприкасаться интимными оболочками, шов должен обеспечивать герметичность и не вызывать сужения просвета сосуда.

Сосудистый шов подразделяется на следующие виды:

- краевой обвивной шов,

- выворачивающий шов,

- инвагинационный шов.

В хирургической практике чаще применяют краевой обвивной шов Карреля в его модификации. Данный вид шва технически более прост, меньше требует мобилизации сосуда, не вызывает сужения его просвета. Недостаток – не всегда происходит соприкосновение интимных оболочек кровеносного сосуда между собой, что может вызвать тромбоз.

Шов Карреля. После наложения зажимов типа «бульдог» и сближения концов сшиваемого сосуда они фиксируются тремя держалками. При их натяжении сосуд принимает трехгранную форму (рис.1). Начиная с задней грани, стенки сосуда сшиваются между собой непрерывным швом с расстоянием между стежками в 1 мм. По окончании наложения шва снимается зажим с периферического отдела, затем - с центрального.

Рис. 1. Шов Карреля.

Операции, направленные на восстановление проходимости сосудов:

1. Эмболэктомия – удаление током крови, или методом выдавливания, или катетером Фогарти тромба через разрез стенки сосуда, произведенный дистальнее тромбоза.

2. Интимтромбэктомия – рассечение и удаление измененного участка внутренней оболочки артерии.

3. Резекция измененного сосуда и восстановление его целостности синтетическим сосудистым протезом или аутотрансплантантом.

4. Обходное шунтирование артерии с помощью сосудистого протеза или аутовенозным транплантантом.

Прекращение кровотока в артерии.

Операция осуществляется путем перевязки кровеносного сосуда.

Перевязка сосуда в ране производится при невозможности наложения сосудистого шва. Центральный конец магистральной артерии перевязывается дважды (вторая лигатура накладывается с прошиванием более дистально).

Перевязка артерии на ее протяжении производится при повторных кровотечениях или как предварительный этап операции с учетом возможности развития коллатерального кровообращения. Перевязку рекомендуется производить двумя лигатурами с расстоянием между ними 4-5 мм.

Оперативные вмешательства на нервных стволах:

1. Невролиз – выделение нерва из рубцовой ткани.

2. Нейрорафия – восстановление целостности нерва путем сшивания.

3. Пластика нерва ауто- или аллоплантом.

4. Невротомия – пересечение нерва.

Доступ при оперативных вмешательствах на нервах предпочтителен окольный. Обработка концов пересеченного нерва производится лезвием безопасной бритвы после периневрального введения новокаина.

Шов нерва.

Различают первичный шов нерва и отсроченный шов.

Первичный шов накладывается во время первичной хирургической обработки раны при обязательном соблюдении следующих условий: надлежащая диагностика неврологических нарушений, уверенность в первичном заживлении раны, квалификация хирурга, условия проведения операции, возможность последующего контроля и лечения для восстановления проводимости нерва.

Отсроченный шов нерва производится при невозможности выполнения вышеперечисленных условий в специализированной клинике после заживления раны.

Сшивание концов нерва производится четырьмя эпиневральными швами. Правильность соединения нерва определяется ходом сосудов по его стенке. Первые два шва накладываются по бокам нерва. Шов начинается с периферического отрезка нерва. Вкол производится на расстоянии 2-3 мм от края, выкол - под эпиневрием в торце нерва, со стороны центрального отрезка эту проводят со стороны торца под эпиневрием на 2-3 мм. Оба шва завязываются одновременно до соприкосновения торцов пересеченного нерва. Нерв разворачивается на 90^о и накладываются следующие два шва на переднюю и заднюю стенки (рис.2).

На крупные нервные стволы между основными швами накладываются дополнительные эпиневральные швы.

Рис.2. Шов нерва.

Остановка кровотечения.

Различают временную и окончательную остановку кровотечения.

Временная остановка кровотечения производится:

• пальцевым прижатием артерии к кости,

• максимальным сгибанием конечности в суставе,

• наложением кровоостанавливающего жгута,

• тугой тампонадой раны,

• наложением давящей повязки.

Пальцевое прижатие артерии к костной основе, а брюшную аорту прижатием кулаком через переднюю брюшную стенку к позвоночному столбу являются краткосрочными методами остановки кровотечения. Оба вида прижатия дают время для ревизии раны и наложения кровоостанавливающих зажимов на концы пересеченных сосудов или для проведения последующих методов временной остановки кровотечения.

Временная остановка кровотечения предельным сгибанием конечности производится в локтевом, тазобедренном и коленном суставах. В область сгиба вставляется валик, конечность в положении сгибания фиксируется ремнем или любым подручным материалом. Временная остановка кровотечения из подключичных сосудов производится максимальным отведением рук кзади и фиксацией их между собой в области плеч.

Наложение кровоостанавливающего жгута является более надежным методом временной остановки кровотечения, но и наиболее травматичным – повреждения мягких тканей, нервов, возможность развития «турникетного шока».

В связи с этим при наложении жгута следует соблюдать следующие условия:

• предварительно растянутый резиновый жгут накладывается поверх одежды, разгладив ее так, чтобы не было складок, или на многослойную матерчатую прокладку;

• жгут затягивают до тех пор, пока не прекратится пульсация периферических отделов артерии и не остановится кровотечение;

• жгут накладывается как можно ближе к ране, на поднятую конечность (если нет перелома костей);

• жгут нельзя накладывать: на среднюю треть плеча (сдавление лучевого нерва в костно-мышечном канале), на верхнюю треть предплечья (сдавление глубокой ветви лучевого нерва к шейке лучевой кости), на верхнюю треть голени (сдавление общего малоберцового нерва и его ветвей к шейке малоберцовой кости);

• жгут не должен находиться на конечности более 2-х часов (время наложения жгута обязательно фиксируется). Рекомендуется периодически – летом через 1 час, зимой через 30 минут – ослаблять натяжение жгута. При длительном наложении жгута (свыше 2-х часов), перед его снятием в проксимальном отделе конечности следует провести циркулярную футлярную новокаиновую блокаду.

При остановке кровотечения у основания конечности жгут накладывается в виде восьмерки. После 2-3-х туров жгута вокруг конечности :

на плече – один конец жгута проводится впереди грудной клетки, другой – сзади, и концы соединяются на здоровом надплечье;

на бедре – один конец жгута проводится впереди передней брюшной стенки, другой – позади поясницы, и концы соединяются на гребне подвздошной кости противоположной стороны.

При наложении жгута на шею с противоположной стороны помещают лестничную шину или деревянную планку, или закинутое плечо пострадавшего, что препятствует сдавлению трахеи и противоположной сонной артерии.

Наложение давящей повязки наилучший эффект дает при венозном кровотечении.

Тугая тампонада раны производится при умеренном кровотечении и при наличии стерильного материала, она часто сочетается с наложением давящей повязки.

Окончательная остановка кровотечения производится в операционной методом восстановления целостности сосуда, перевязкой сосудов в ране при ее хирургической обработке или перевязкой артерии на ее протяжении.

Места определения точек пульсации и прижатия артерий.

1. A. Temporalis superficialis – на один поперечный палец от козелка ушной раковины к верхнему краю височной дуги.

2. A. Facialis – у переднего края жевательной мышцы к телу нижней челюсти.

3. A. Carotis communis – кнутри от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к поперечным отросткам позвонка.

4. A. Subclavia – к первому ребру над серединой ключицы.

5. A. Axillaris и a. Brachialis – к плечевой кости у внутреннего края двглавой мышцы плеча.

6. A. Radialis – а) в пульсовой точке к лучевой кости над шиловидным отростком; б) в анатомической табакерке к ладьевидной кости.

7. A. Femoralis – под паховой связкой на 1-2 см кнутри от ее середины к горизонтальной ветви лонной кости.

8. A. Poplitea – определяется кнутри от середины подколенной ямки при согнутой на 120^о ноге в коленном суставе к задней поверхности большеберцовой кости.

9. A. Tibialis posterior – к задней поверхности медиальной лодыжки при опущенной стопе (a. dorsalis pedis).

10. A. Tibialis anterior – прижатием к кости по линии, соединяющей на тыле стопы середину расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку (рис.3).

Рис. 3 Места определения точек пульсации и прижатия артерий для остановки кровотечений:

1. - поверхностная височная артерия; 2 - лицевая артерия; 3 - общая сонная артерия; 4 - подключичная артерия; 5 - подмышечная и плечевая артерии; 6 - лучевая артерия; 7 - бедренная артерия; 8 - подколенная артерия; 9 - задняя большеберцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы; 11 - аорта