3.3. Сосуды и нервы нижней конечности.

A. iliaca externa.

Проекция. По линии, проведенной от пупка к середине паховой связки.

Доступ. Внебрюшинный по Пирогову. Положение больного на спине, таз слегка приподнят.

Разрез кожи и подкожной клетчатки, длиной 15 см, проводится на 2 см выше и параллельно паховой связки, не доходя 3-4 см до лобкового бугорка. Вскрываются апоневроз наружной косой мышцы живота и поперечная фасция. Переходящую складку брюшины отводят кверху вместе с семенным канатиком. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы выделяют наружную подвздошную артерию, заключенную вместе с одноименной веной в общее фасциальное влагалище. После вскрытия влагалища лигатурной иглой Дешана выделяют артерию проксимальнее отхождения от нее нижней надчревной и окружающей подвздошную кость артерий со стороны вены.

А.femoralis.

Проекция. Линия Кена – от середины паховой связки к бугорку медиального мыщелка бедра при умеренно согнутой и ротированной кнаружи ноге, соответствует передней борозде бедра.

Доступ. К артерии в бедренном (скарповском) треугольнике. Проводится на 1 поперечный палец кнутри от линии. После рассечения покровов (опасаться повреждения большой подкожной вены ноги) рассекается поверхностный листок широкой фасции. Артерия перевязывается дистальнее отхождения глубокой артерии бедра.

Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет ветвей внутренней подвздошной артерии (a. obturatoria, верхней и нижней ягодичных артерий) с ветвями глубокой артерии бедра.

Обнажение бедренной артерии в приводящем (Гунтеровом) канале. Разрез проводится по проекционной линии длиной 10 см, середина разреза – на 7 поперечных пальца выше медиального мыщелка бедра. Доступ осуществляется через влагалище портняжной мышцы. После рассечения задней стенки влагалища портняжной мышцы на lamina vastoabductoria выделяют n. saphenus и a. geni descendens (нисходящую артерию колена), под ним находят переднее отверстие Гунтерового канала, через которое по зонду рассекают переднюю стенку канала (артерия располагается спереди от бедренной вены).

A. poplitea является продолжением бедренной артерии после выхода из Гунтерового канала в подколенную ямку.

Проекция. От верхнего угла подколенной ямки к нижнему углу.

Доступ. Прямой. Положение больного на животе, нога умеренно согнута в коленном суставе. Разрез кожи проводится по проекционной линии (в связи с опасностью развития рубцовой контрактуры предпочтителен S-образный разрез кожи). Собственная фасция рассекается по зонду продольно, под ней поверхностно располагается n. tibialis, под ним и медиальнее v. poplitea, еще глубже и медиальнее на бедренной кости и капсуле коленного сустава в жировой клетчатке расположена артерия. Перевязку артерии предпочтительнее производить в области верхнего угла подколенной ямки.

Доступ через Жоберову ямку. Окольный. Положение больного на спине, нога отведена и ротирована. Разрез кожи производится от медиального мыщелка бедра на 7-8 см вдоль сухожилия большой приводящей мышцы бедра. Собственная фасция рассекается между большой приводящей мышцей бедра и полуперепончатой и нежной мышцами. После разведения мышц у бедренной кости в жировой клетчатке располагается подколенная артерия.

V. saphena.

Проекция. По линии, проведенной при выпрямленной ноге от медиального мыщелка бедренной кости к точке, лежащей на паховой связке на расстоянии 4-5 см кнаружи от лонного бугорка. Место впадения v. saphenus в бедренную вену располагается на 3-4 см книзу от паховой связки на проекционной линии.

N. ischiadicus.

Проекция. Место выхода седалищного нерва из подгрушевидного отверстия проецируется в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной над большим вертелом, с вертикальной линией, проведенной по наружному краю седалищного бугра.

Проекция нерва на бедре проводится по линии, идущей от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром (при трудности пальпации седалищного бугра точка находится на середине ягодичной складки) к верхнему углу подколенной ямки.

Доступ. В верхней трети бедра разрез покровов начинают от ягодичной складки, несколько отступя кнутри от проекционной линии, которая совпадает с ходом заднего кожного нерва бедра. После рассечения фасции разводят в стороны край большой ягодичной мышцы и полуперепончатую мышцу. Нерв пересекает в косом направлении длинная головка двуглавой мышцы бедра. Ее отводят либо вверх, либо вниз. В верхней трети бедра разрез проводится по проекционной линии, после рассечения собственной фасции длинную головку двуглавой мышцы бедра отводят кнаружи, полусухожильную мышцу кнутри и в жировой клетчатке находят нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. При высоком делении седалищного нерва кнаружи от n. tibialis располагается n. peroneus communis.

N. peroneus communis.

Проекция. От верхнего угла подколенной ямки к головке малоберцовой кости. Нерв располагается поверхностно под собственной фасцией и прилежит к задней поверхности головки и шейки малоберцовой кости.

Доступ. Положение больного на боку. Разрез кожи производится, отступя от проекционной линии медиально. Вскрывают собственную фасцию над сухожилием двуглавой мышцы бедра, ее отводят кнаружи. В клетчатке, прилежащей к сухожилию, находят нерв.

А. tibialis posterior et n. tibialis.

Проекция. От середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Доступ. В верхней трети голени проводится по проекционной линии в положении больного лежа на животе. По желобоватому зонду вскрывается фасциальный канал v. parva, обнажается промежуток между головками икроножной мышцы, и по зонду рассекают посередине камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции.

В средней трети голени, разрез проводится на 1 поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости. После отсечения от края кости начала прикрепления икроножной и камбаловидной мышц, рану расширяют. Камбаловидную мышцу отводят назад. Артерия располагается кнутри от нерва.

Доступ к а. tibialis posterior - в области медиальной лодыжки. Разрез проводится по проекционной линии. После рассечения покровов рассекают расщепленную связку и выделяют поверхностно расположенную артерию. В нижней части разреза видно деление артерии на внутреннюю и наружную подошвенные ветви.

A. tibialis anterior et n. peroneus profundus.

Проекция. От середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди и далее к I-му межпальцевому промежутку.

Доступ. По проекционной линии после вскрытия собственной фасции проходят в промежутке между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Сосуды и нерв располагаются на межкостной мембране (нерв расположен спереди). В нижней трети голени они прилежат к большеберцовой кости (нерв располагается медиально).