Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
нефропатии.docx
Скачиваний:
0
Добавлен:
22.08.2019
Размер:
26.85 Кб
Скачать

Данные по монотерапии микофенолата мофетила (ммф) являются незавершенными.

Три рандомизированных исследования из Китая, Бельгии и США определяли эффективность ММФ у пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском. В настоящий момент проводится четвертое исследование. Еще одна работа, опубликованная в Китае, указывает, что при приеме 1-1.5 г/день ММФ протеинурия снижается до 0.5-0.75 г/день в течение 12 месяцев, что значительно лучше по сравнению с высокими дозами орального преднизона. Симптоматическое лечение и контроль кровяного давления не определялись, что усложняет интерпретацию результатов. В другом китайском исследовании прием 2 г/день ММФ при лечении ингибиторами АПФ показало лучший эффект в снижении протеинурии и стабилизации почечной функции у 20 пациентов с IgA-нефропатией по сравнению с только ингибиторами АПФ. С другой стороны бельгийское и американское исследования, проведенные в основном на европейской популяции, не выявило эффекта на протеинурию, не смотря на то что дизайн клинических испытаний был похожим на китайское. Остается неясным, играет в этом роль этнический фактор, боле высокая доза ММФ на массу тела в китайском исследовании или другие неопределенные факторы.

В настоящее время наиболее разумным является ограничить использование ММФ у пациентов азиатского происхождения, у которых не обнаружено положительно ответа на симптоматическую терапию и/или кортикостероиды или у которых использование кортикостероидов проблематично вследствие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов. Если ММФ используется у пациентов с IgA-нефропатией при уменьшенной скорости клубочковой фильтрации, важным является профилактика пневмоцистной пневмонии, так как было описано несколько смертей у китайских пациентов с IgA-нефропатией при приеме ММФ.

Другие подходы иммуносупрессивной монотерапии не определены.

Существуют опубликованные использования про использование альтернативных иммуносупрессантов у пациентов с IgA-нефропатией, таких как мизорибин и циклоспорин А. Никакие из этих данных не приводят доказательств о положительном использовании этих лекарств. Стоит заметить, что ни циклосприн А, ни такролимус, ни сиролимус не предотвращают рецидив IgA-нефропатии в трансплантированных почках.

Проводить комбинированную иммуносупрессивную терапию не рекомендуется.

Различные ретроспективные исследования, в основном из Азии, опубликовали, что лечение пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском комбинацией кортикостероидов и циклофосфамида или азатиоприна показало улучшение по сравнению с контрольной группой. Но интерпретация затрудняется погрешностями выбора пациентов и наблюдений, а также неоптимизированной симптоматической терапией. С другой стороны одна работа из Сингапура и другая из Австралии на обнаружили признаков улучшений почечной функции при приеме циклофосфамида, дипиридамола и фарфарина вместе по сравнению с контрольной группой.

Недавние проспективные рандомизированные клинические испытания иммуносупрессивных комбинаций при лечении пациентов с IgA-нефропатией также получили различные результаты (таблица 4). В двух японских исследованиях, проведенные одной группой, дети с IgA-нефропатией и острыми гистологическими изменениями и/или значительной протеинурией, но нормальной скоростью клубочковой фильтрации получали лечение азатиоприном с кортикостериодами и антикоагулянтами и сравнивались с лечением только антикоагулянтами. В обоих случаях комбинированная терапия привела к более высокой частоте полной ремиссии протеинурии.

В 2002 году группа Ballardie опубликовала небольшое рандомизированное исследование по лечению комбинацией циклофосфамида и кортикостероидов после курса азатиоприна и кортикостероидов в сравнении с контрольной группой. 5-летняя выживаемость почек в группе с иммуносупресантами составила 72% против 6% в контрольной группе. При этом блокада ренин-ангиотензинововй системы была нерегулярной, а контроль кровяного давления – не идеальным по современным стандартам. Кроме того группа пациентов была подобрана так, что у пациентов исходно наблюдалось ухудшение почечной функции с реципрокным значением креатинина, что предполагает развитие терминальной почечной недостаточности в течение 5 лет, выраженную протеинурию и прекращение рубцевания ткани. В заключение в 2010 году группа Pozzi опубликовала рандомизированное исследование на 207 пациентах с уровнем сывороточного креатинина ниже 2 мг/дл и протеинурией выше 1 г/день. Несмотря на блокаду кенин-ангиотензиновой системы, больные получали кортикостероиды или дополнительный азатиоприн орально. В результате после 4.9 лет не было обнаружено различий между группами.

В целом побочные эффекты в группах с комбинированной терапией являются более частными и более тяжелыми по сравнению с группами с монотерапией. Эти побочные эффекты, помимо других, включают глаукому, катаракту, асептический некроз головки бедра у детей, миелодепрессию, вторичный диабет, туберкулез легких и пневмоцистную пневмонию. В проводимом нами STOP-IgAN исследовании один из пациентов, получавший комбинированную иммуносупрессивную терапию по протоколу Bellardie, умер от пневмогенного сепсиса (неопубликованные данные). Это определенно является главным опасением при медленно прогрессирующих заблованиях, как IgA-нефропатия, риск которого должен сопоставляться с риском потери почечной функции.

В настоящее время у нас сложилось впечатление, что комбинированная иммуносупрессивная терапия не является обязательным средством у пациентов с IgA-нефропатией если не наблюдаетя прогрессия гломерулонефрита и/или васкулита.

Пациент со скоростью клубочковой фильтрации ниже 30-50 мл/мин: только разносторонняя симптоматическая терапия.

Почти все рандомизированные исследования исключали пациентов с IgA-нефропатией со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин и включали очень мало больных со скоростью клубочковой фильтрации от 30 до 50 мл/мин. Работа с серией пациентов со средней скоростью клубочковой фильтрации 22 мл/мин показала улучшение при последовательной терапии циклофосфамидом или стероидными болюсами после ММФ. Однако рандомизированное клиническое исследование с использованием только ММФ не показало каких-либо улучшений. В настоящее время недостаточно данных для показания иммуносупрессивной терапии у пациентов с прогрессирующей IgA-нефропатией, если у больного сывороточный значение креатинина выше 2.5-3 мг/дл, которое является порговым и иногда называется «точкой невозврата». Симтоматическая терапия тем не менее должна проводится, так как она может стабилизировать почечную функцию на годы, пусть и на очень низком уровне.

Атипичный пациент.

Пациент с острым повреждением почки или быстро прогрессирующей потерей почечной функции.

Острое повреждение почки обычно является результатом, не специфическим для заболевания, и часто встречается у редких пожилых пациентов с IgA-нефропатией. Причина обычно является очевидной из истории пациента. Такие больные должны получать симптоматическую терапию. При остром повреждении почки в сочетании с макрогематурией в случае, если почечная функция не улучшается в течение нескольких дней, по повторной биопсии почки можно дифференцировать острый тубулярный некроз с интратубулярными эритроцитарными цилиндрами от дрепаноцитарной и/или некротизированной IgA-нефропатии. Лечением в таком случае также является только симптоматическая терапия. Макрогематурия дольше 10 дней, пожилой возраст и исходное уменьшение скорости клубочковой фильтрации являются клиническими прогностическими факторами неполного восстановления после острого повреждения почки.

В ряде случаев дрепаноцитарной и/или некротизированной IgA-нефропатии в сочетании с острым повреждением почки или быстро прогрессирующего течения казалось, что терапия, аналогичная лечению васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (стероиды и циклофосфамид), приводит к улучшению. Недостатками всех этих исследований являлись недостаточный контроль и обычно их ретроспективная природа. Такие пациенты редки и у них могут наблюдаться антитела к клубочковой базальной мембране или антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Они, по всей видимости, должны получать лечение, аналогичное синдрому Гудпасчера или васкулиту, ассоциированному с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами соответственно.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.