Один размер подходит всем: оптимизированная симптоматическая терапия является основой для всех пациентов с риском прогрессии.

Нет сомнений, что оптимизированное симптоматическое лечение является основой для любого терапевтического подхода у пациентов с IgA-нефропатией с риском прогрессии. В действительности, это является единственным местом с рекомендациями KDIGO (в отличие от предположений с меньшей степенью уверенности). Эти меры приведены в таблице 1. Вследствие ограниченности места, мы детально не обсуждаем эту область. Читатель может обратиться к отличным описаниям этой области (19-21). Стоит заметить, у большинства рандомизированных испытаний IgA-нефропатий есть недостатки в оптимизированном и комплексном медицинском обслуживании. Поэтому мы начали STOP-IgAN ислледование, которое покажет на пациентах с высоким риском, приводит ли иммуносупрессия к улучшению после успешной симптоматической терапии более 6 месяцев. Мы недавно заончили набор группы, и ожидаем результаты в 2014 году.

Неопределенные и противоречивые неиммуносупрессивные подходы в лечении.

При мета-анализе пациентов с IgA-нефропатией не было обнаружено статистически значимого улучшения при терапией рыбьим жиром, несмотря на то что былаь 75%-ная вероятность по крайней мере малых эффектов. Длительные наблюдения при самых больших проведенных на данный момент исследований показало лучшее сохранение почечной функции в группе с лечением рыбьим жиром. В меньшем итальянском рандомизированном исследовании пациентов с протеинурией при сохранении почечной функции протеинурия уменьшилась на 75% в группе с лечением рыбьим жиром, но оставалась неизменной в контрольной группе. Однако наблюдалась тенденция контрольной группы к ухудшению прогноза при неизменной функции (меньшее значение скорости клубочковой фильтрации, выше протеинурия и большее количество людей). Побочных эффектов обнаружено не было. С другой стороны, другое более раннее рандомизированное исследование не показало улучшений при лечении рыбьим жиром. Насколько это было связано с изначально немного более высоким уровнем протеинурии в группе с лечением, остается невыясненным. В нестоящее время применение рыбьего жира у пациентов с IgA-нефропатией является буквально делом вкуса.

Антитромбоцитарные и антикоагуляционные лекарства применяются для лечения IgA-нефропатий в основном в азиатских странах. Маленькое рандомизированное испытание показало улучшение после приема дипиридамола (75 мг три раза в день и варфарин (международное нормализованное отношение 1.3 к 1.5)) по сравнению с контрольной группой, но ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) были исключены у этих пациентов. У большинства других исследований по этой теме есть недостатки, так как антитромбоцитарная терапия не была стандартизирована (использовались аспирин, варфарин или дипиридамол), часто комбинировалась с иммуносупрессией и были ретроспективные и нерандомизированные. В настоящее время не существует рекомендаций по использованию таких лекарств у пациентов с IgA-нефропатией.

Тонзилэктомия, комбинированная с иммуносупрессией, у пациентов с прогрессирующей IgA-нефропатией в основном рекомендуется в Японии и основана по большей части на ретроспективных данных. Недавние небольшие японские испытания на пациентах после трансплантации с возвратной IgA-нефропатией показало, что тонзилэктомия уменьшили протеинурию с 880 до 280 мг/день, в то время как неоперированной контрольной группе изменения бфли минимальные. Другое недавнее японское исследование первичной IgA-нефропатии также выявило, что тонзиллэктомия в комбинации с иммуносупрессией является более эффективным средством в индукции ремиссиипротеинурии и/или гематурии по сравнению с только иммуносупрессией. Недостатками в обоих исследованиях были маленькие группы, нерандомизированность и несистемная ренин-ангиотензиновая блокада. Учитывая, что другие исследования не зафиксировали улучшений у европейских пациентов, мы считаем, что до того, как тонзилэктомия будет показана для пациентов с IgA-нефропатией, требуется более масштабные рандомизированные исследования. Исключением могут быть случаи, когда наблюдается четкая связь между приступами тонзиллита эпизодами макрогематурии.

В недавнем финском исследовании изучали взаимосвязь между приемом алкоголя и прогрессией IgA-нефропатии. Наилучшая функция почек наблюдалась при употреблении алкоголя от малой до умеренной степени после коррекции гипертензии и 24-часовой экскреции белка. Малое потребление (от 1 до 3 порций алкоголя в день) признано оптимальным у мужчин. Несмотря на то, что ни причин, ни даже терапевтических взаимоотношений определено не было, пациентам стоит учитывать эти наблюдения.

Пациентам с протеинурией, помимо оптимизированной симптоматической терапии, показан 6-месячный курс кортикостероидов, если скорость клубочковой фильтрации выше 50 мл/мин.

Три рандомизированных клинических испытания показали, что у пациентов с IgA-нефропатией при сохраненной почечной функции и скорости клубочковой фильтрации больше 50 мл/мин 6-месячный курс кортикостероидов может уменьшить протеинурию и снизить риск последующей почечной недостаточности. В то время как в первом испытании кортикостероидная терапия состояла из пульс-терапии и оральных стероидов, в последующих исследованиях использовали только оральную схему приема стероидов, что показало такую же эффективность (таблица 2). С другой стороны в меньшем исследовании в США в течение 2 лет не было замечено улучшений. Также в японском рандомизированном испытании малые дозы кортикостероидов (20 мг/день с уменьшением в течение 2 лет) оказались неэффективными.

Побочные эффекты от кортикостероидной терапии были минимальными даже в случае наиболее агрессивного режима в исследовании Pozzi. Это противоречит литературе по ортопедии, согласно которой 9 г метилпреднизолона намного превосходит установленный порог в 2 г в течение 3 месяцев, выше которого начинают появляться признаки асептического остеонекроза.

Симптоматическая терапия в работе Pozzi не была оптимизирована с учетом настоящих стандартов. Похожее улучшения было обнаружено после приема только ингибитора АПФ. Это соответствует ретроспективному анализу 702 пациентов с IgA-нефропатией, где пульс-терапия кортикостероидами так же, как и терапия ингибиторами АПФ, независимо снижала прогрессию заболевания. В исследованиях Manno и Lv (таблица 2) имели недостатки в дизайне, так как пациенты сначала прекращали получать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Затем в выбранных группах давались одновременно ингибиторы АПФ и кортикостероиды. Как следствие, большое количество пациентов, которые лечились только ингибиторами АПФ и в итоге попали в группу сниженного риска, получили дополнительную иммуносупрессию. В нашем проводимом в настоящее время STOP-IgAN исследовании мы заметили, что в течение 6 месяцев, когда необходимо довести уровень ренин-ангиотензиновых блокаторов до уровня с максимальным анти-протеинурическим эффектом, протеинурия снизилась до значения менее 0.75 г/день у большинства пациентов.

Прагматический подход предполагает для начала у пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском прогрессии оптимизировать симптоматическую терапию. Если этого оказывается недостаточно для снижения протеинурии ниже 1 г/день, пациентам предлагается пробный 6-месячный курс кортикостероидов в случае скорости клубочковой фильтрации выше 50 мл/мин (рисунок 1). В таблице 2 указано, что терапия малыми дозами кортикостероидов и другие схемы лечения являются неэффективными. Пока невыяснено, какой из режимов с высокой дозой лучше. Наиболее длительные наблюдения были сделаны для режима Pozzi. Предпочтения пациента, неоправданный риск побочных эффектов у данного больного и локальные условия должны учитываться при выборе схемы лечения. Есть данные, что у пациентов с обострением протеинурии после стероидной терапии смена лечения проходит успешно.