Основные клинико-лабораторные синдромы

1. Синдром желтухи. Желтуха (icterus) является одним из основных симптомов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Возникновение желтухи является результатом отложения в коже и в слизистых оболочках желчного пигмента билирубина. Билирубин образуется из гемоглобина крови в ретикулоэндотелиальной системе, транспортируется в связанной с сывороточным альбумином форме (неконъюгированный, непрямой билирубин). Следующим этапом обмена билирубина является его конъюгация с глюкуроновой кислотой в клетках печени (образуется прямой, конъюгированный билирубин), затем билирубин-глюкуронидный комплекс проникает в желчь и выводится по желчевыделительной системе в кишечник. В кишечнике билирубин под влиянием микрофлоры восстанавливается в уробилиноген (выделяется почками и придает окраску моче) и стеркобилиноген (окраска кала).

Нарушения в отдельных звеньях обмена билирубина приводят к возникновению гипербилирубинемии. При повышении содержания билирубина в сыворотке свыше 34,2 мкмоль/л (норма 8,5-20,5) развивается желтушное прокрашивание кожи, склер и слизистых. Гипербилирубинемии могут возникать:

1. Вследствие повышенного образования билирубина – избыточный гемолиз при гемолитических анемиях, обширных кровоизлияниях, инфарктах – надпеченочная, или гемолитическая желтуха.

2. Вследствие непосредственного поражения печеночной ткани и нарушения детоксикационной функции печени – парехиматозная, или печеночная желтуха.

3. Вследствие нарушения выделения или продвижения желчи по внутрипеченочным или внепеченочным желчным ходам – подпеченочная, или механическая (обтурационная) желтуха.

Таблица 2

Дифференциально-диагностические признаки желтух

Симптом	Надпеченочная (гемолитическая)	Печеночная (паренхиматозная)	Подпеченочная (механическая)
Окраска кожи	Бледно-желтая, лимонная	Оранжевая, ярко-желтая	Оливковая, вплоть до черно-желтого
Кожный зуд	Отсутствует	Неустойчивый	Выраженный
Билирубин крови прямой	+	+++	++++
Билирубин крови непрямой	++++	+++	+
Уробилин мочи	++++	+++	+-
Билирубин мочи	-	++++	++++
Стеркобилин	++++	+	-
Дополнительные данные	Анемия, ретикулоцитоз, спленомегалия, кал гиперхоличный	Моча желто-зеленая, кал гипохоличный, АсАТ, АлАТ↑↑	Моча цвета пива, кал ахоличный, стеаторея, ЩФ↑↑

2. Синдром портальной гипертензии. Система кровообращения печени включает два приносящих сосуда – воротную вену (70-80% притекающей крови) и печеночную артерию – и один выносящий сосуд – печеночную вену. Нарушения оттока крови по системе сосудов воротной вены приводят к развитию портальной гипертензии (в норме давление в воротной вене – 50-115 мм водного столба). При циррозах печени разрастание соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток приводит к сужению или полной облитерации части печеночных синусоидов и внутрипеченочных сосудов - развивается внутрипеченочная форма портальной гипертензии, при тромбозах или стенозах печеночных вен, или нижней полой вены, развивается надпеченочная форма портальной гипертензии (синдром Бадда-Киари). При сдавлении воротной вены или ее крупных ветвей (селезеночной вены) опухолями, увеличенными лимфоузлами развивается подпеченочная портальная гипертензия.

Клиническими проявлениями синдрома портальной гипертензии являются: развитие порто-кавальных анастомозов, отечно-асцитический синдром, гепатолиенальный синдром и печеночная (шунтовая) энцефалопатия.

2.1. Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с нижней и верхней полыми венами, расширение которых происходит при увеличении портального давления. Диагностическое значение имеют следующие анастомозы:

1) в зоне пищеводно-желудочных сплетений - окольный путь через левую желудочную вену, пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертонии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы вен, при травме которых (например, плотной пищей) может возникнуть кровотечение в виде кровавой рвоты (тяжелейшее осложнение заболеваний, протекающих с синдромом портальной гипертонии, нередко являющееся причиной гибели больных).

2) между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки и диафрагмы, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные расходящиеся в разные стороны вены вокруг пупка образуют своеобразную картину, называемую «головой медузы» (caput Medusae).

3) в зоне геморроидальных венных сплетений - между нижней брыжеечной веной (система воротной вены) и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При портальной гипертонии развиваются геморроидальные узлы, разрыв которых нередко вызывает кровотечение из прямой кишки.

2.2. Формированию отечно-асцитического синдрома при портальной гипертензиии у больных циррозом печени способствуют повышение гидростатического давления в синусоидах и венулах печени, уменьшение онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии, а также развивающаяся задержка натрия и воды вследствие недостаточной инактивации ангиотензина и альдостерона в печени.

2.3. Застой крови в воротной вене часто ведет к развитию гепатолиенального синдрома: увеличению селезенки (спленомегалии), которое может сопровождаться повышением ее функции – гиперспленизмом. При спленомегалии больные жалуются на тяжесть и боли в левом подреберье. Гиперспленизм проявляется тромбоцитопенией, лейкоцитопенией и умеренной анемией. Эти изменения объясняются тем, что в результате чрезмерно активной деятельности селезенки происходит торможение костномозгового кроветворения, повышается разрушение клеток крови в селезенке, а также образование в ней антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных аутоантител. Тромбоцитопения нередко приводит к развитию геморрагических осложнений, лейкопения – вторичных (интеркуррентных) инфекций.

2.4. В условиях шунтирования крови через порто-кавальные анастомозы выпадает дезинтоксикационная функция печени и развивается портосистемная (шунтовая) печеночная энцефалопатия (гепатаргия). Гепатаргия проявляется различными нервно-психическими расстройствами: нарастанием мышечного тонуса, усилением сухожильных рефлексов, мышечными подергиваниями, атаксией, а также психотическими расстройствами - раздражительностью, эйфорией, психозами, галлюцинациями и пр.

3. Сывороточно-биохимические синдромы при патологии печени.

3.1. Синдром цитолиза – обусловлен повреждением клеток печени с выраженным нарушением проницаемости мембран гепатоцитов. Синдром цитолиза относится к основным показателям активности патологического процесса в печени. Характеризуется повышением концентрации в сыворотке крови следующих ферментов:

• Аспартатаминотрансферазы – АсАТ - норма: до 40 ед.; 0,1-0,45 мкмоль/(ч*л),

• Аланинаминотрансферазы – АлАТ - норма: до 40 ед.; 0,1-0,68 мкмоль/(ч*л),

• Гаммаглутамилтранспептидазы – ГГТП – норма: для мужчин до 105 ед. для женщин до 65 ед.; 0,6-3,96 мкмоль/(ч*л).

Необходимо помнить, что гиперферментемия может развиваться не только при патологии печени, но и при заболеваниях сердца, миозитах и пр. Наиболее значительная и стойкая гиперферментемия наблюдается при острых вирусных гепатитах. Наиболее высокий уровень ГГТП наблюдается при алкогольном поражении печени.

3.2. Мезенхимально-воспалительный синдром – обусловлен повышенной активностью мезенхимально-стромальных элементов печени. Для его диагностики используются осадочные пробы: тимоловая (норма 0-7 ед.) и сулемовая (норма 1,9 ед и выше), а также показатели γ-глобулина сыворотки (норма 8-17 г/л или 14-21% от общего количества белка). Тимоловая проба наиболее информативна при остром вирусном гепатите, сулемовая – при циррозе печени, особенно высокая гипергаммаглобулинемия наблюдается при аутоиммунных процессах в печени.

3.3. Синдром холестаза связан с нарушением секреции и циркуляции желчи, наблюдается не только при механических препятствиях, но и при гормональных сдвигах (холестаз беременных). Основными индикаторами холестатического синдрома являются: щелочная фосфатаза сыворотки (норма 50-120 ЕД, или 139-360 нмоль/с*л, 1-3 ммоль/(ч*л)), прямой билирубин (в норме составляет не более 25% от общего, т.е. не более 5 мкмоль/л), ГГТП.

3.4. Гепатодепрессивный синдром (малая печеночная недостаточность) - выражается в нарушении синтетической и дезинтоксикационной функции печени без проявлений энцефалопатии. К индикаторам гепатодепрессии относят:

• Состояние синтетической функции печени - оценивается по уровню общего белка и альбумина (35-50 г/л) сыворотки крови, а также по уровню протромбинового индекса (80-110%) и содержанию холестерина.

• Нагрузочные пробы: бромсульфалеиновая по Розенталю-Уайту (через 45 мин после введения красителя в сыворотке должно остаться не более 5 %), вофавердиновая или индоциановая проба (через 20 мин должно остаться не более 4 % красителя).

3.5 Синдром шунтирования – поступление в общий кровоток большого количества веществ, подлежащих в норме преобразованию в печени, в результате развития порто-кавальных анастомозов. Наиболее доступным для исследования индикатором синдрома шунтирования является аммиак сыворотки (21,4-42,8 ммоль/л).

3.6 Синдром регенерации и опухолевого роста – его основным индикатором является α-фетапротеин (менее 10-25 нг/мл). Значительное повышение концентрации АФП (более 8 норм) характерно для гепатоцеллюлярной карциномы, умеренное повышение (1,5-4 нормы) иногда встречается при развитии регенераторных процессов в печени при активном циррозе или остром вирусном гепатите.

Таблица 3

Биохимические синдромы при патологии печени

Синдром	Маркеры	Норма	Изменения
Цитолитический	АсАТ АлАТ ГГТП	7-40 ед.; 0,1-0,45 мкмоль/(ч*л) до 40 ед.; 0,1-0,68 мкмоль/(ч*л) 0,6-3,96 мкмоль/(ч*л)	Повышение Повышение Повышение
Мезенхимального воспаления	Тимоловая проба Сулемовая проба γ-глобулин	0-7 ед 1,9 ед и выше 8-17 г/л	Повышение Снижение Повышение
Холестатический	ЩФ Билирубин прямой	50-120 ЕД, или 139-360 нмоль/с*л не более 5 мкмоль/л	Повышение Повышение
Гепатодепрессии	Альбумин сыворотки ПТИ Холестерин Бромсульфалеиновая проба	35-50 г/л 80-110% 3,6-6,8 ммоль/л Через 45 мин после введения красителя остается не более 5 %	Снижение Снижение Снижение Задержка красителя
Шунтирования	Аммиак сыворотки	21,4-42,8 ммоль/л	Повышение

4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

Симптомокомплекс печеночной недостаточности – это патологическое состояние, обусловленное глубокими нарушениями многочисленных и важных для жизнедеятельности организма функций печени, сопровождающееся нервно-психическими расстройствами, вплоть до развития печеночной комы. Ведущим морфологическим субстратом печеночно-клеточной недостаточности являются дистрофические и некротические изменения гепатоцитов. Печеночно-клеточная недостаточность может быть осложнением любого диффузного поражения печени. Риск развития печеночно-клеточной недостаточности и печеночной комы значительно возрастает при злоупотреблении алкоголем, барбитуратами, наркотическими анальгетиками (морфин, промедол), ингаляционном наркозе, интеркуррентных инфекциях, перегрузках пищевым белком (что приводит к усилению процессов гниения в кишечнике, повышенному образованию и всасыванию в кровь токсических продуктов), массивных кровотечениях из пищеварительного тракта, применении больших доз диуретиков и т.д.

В зависимости от характера и остроты заболевания, поражающего печень, различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Острая печеночная недостаточность развивается в течение нескольких часов или дней на фоне массивных некрозов печеночной ткани, характеризуется ярко проявляющейся и быстро нарастающей клиникой. Острая печеночная недостаточность возникает при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях гепатотропными ядами (в том числе некоторыми лекарствами), большими дозами алкоголя. Хроническая печеночная недостаточность возникает при диффузных заболеваниях печени и характеризуется медленным, постепенным развитием клинических проявлений.

Печеночная недостаточность выражается, прежде всего, в нарушениях обмена веществ: углеводного (нарушение глюконеогенеза – гепатогенная гипогликемия), жирового (снижение обезвреживания жирных кислот - развивается жировая дистрофия печени), белкового (нарушение синтеза белков – гипоонкотические отеки, геморрагический синдром; нарушение образования мочевины – гипераммониемия и токсическое повреждение ЦНС), развивается полигиповитаминоз. Печень – один из наиболее важных органов, в котором происходит инактивация различных гормонов, поэтому при патологии печени часто развиваются разнообразные эндокринопатии, например, андрогенная недостаточность у мужчин, нарушения репродуктивной функции у женщин.

Несмотря на многообразие клинических проявлений печеночной недостаточности, основными критериями оценки ее тяжести являются выраженность энцефалопатии, гепатодепрессивного и геморрагического синдромов.

Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту и рвоту, нарастающую слабость, быструю смену настроения, снижение толерантности к алкоголю. При осмотре выявляются «печеночные знаки», желтуха. Основными симптомами энцефалопатии являются оглушенность больных, их неадекватность (эйфоричность или, наоборот, психическая подавленность), бессонница по ночам и сонливость днем, иногда головные боли, головокружения, кратковременная дезориентация и легкие обмороки. Геморрагический синдром проявляется подкожными кровоизлияниями, чаще в местах инъекций, десневыми и носовыми крвотечениями. Первую (начальную) и, особенно, вторую (декомпенсированную) стадии печеночной недостаточности характеризуют выраженные проявления синдрома гепатодепрессии.

Третья (терминальная) стадия печеночной недостаточности характеризуется постепенным развитием печеночной комы. Патогенез печеночной комы сводится к тяжелому самоотравлению организма (аммиаком, меркаптаном, фенолами) вследствие почти полного прекращения детоксикационной деятельности печени.

Таблица 4

Клинические проявления печеночной комы

Стадии	Клинические проявления
Прекома	Усиление симптомов энцефалопатии – сонливость, неадекватное поведение, дезориентация во времени. Замедленная речь (сопор), стереотипные ответы, печеночный запах изо рта, потливость, нарастание геморрагического синдрома. Адинамия.
Угрожающая кома	Выраженная спутанность сознания – ступор, бессвязная речь. Эпизоды сонливости могут сменяться возбуждением (двигательное беспокойство, однообразные возгласы, крики). Появляется хлопающий тремор пальцев рук, судороги, блуждающие движения глазных яблок, нарушение контакта с больным при адекватной реакции на боль.
Полная кома	Отсутствие сознания. Спонтанные движения и реакции на болевые раздражители в начале комы могут сохраняться, а затем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические рефлексы (Бабинского, хватательный, сосательный). Ригидность мышц конечностей и затылка. Патологическое дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса.