Симптоматология основных нозологических форм

1. Хронические гепатиты. Хроническим гепатитом (ХГ) называется прогрессирующее воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 мес., при котором патологический процесс проходит без нарушения нормальной дольковой структуры печени. Классификация ХГ основывается на определении этиологии заболевания (табл. 5) и активности воспалительного процесса.

Таблица 5

Основные этиологические факторы ХГ

Первично гепатотропные вирусы	Доказана хронизация воспаления, вызванного вирусами гепатита B,C, D
Вторично гепатотропные вирусы	Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус Q-лихорадки
Токсические соединения	Алкоголь Химические соединения
Аутоиммунное повреждение	Аутоиммунный гепатит
Лекарственные препараты	Салицилаты, тетрациклин
Генетические/метаболические расстройства	Болезнь Вильсона, дефицит α1-антитрипсина, гемохроматоз, муковисцидоз

Основные клинические проявления ХГ. Боли в правом подреберье, тянущие, постоянные, умеренной силы с типичной иррадиацией вправо и вверх. Признаки печеночной диспепсии – тошнота, сухость и горечь во рту, снижение аппетита. Астено-невротический синдром проявляется у всех больных повышенной утомляемостью, немотивированной слабостью, снижением работоспособности, головными болями, нарушениями сна. Часто больные жалуются на боли в суставах; характерна продолжительная субфебрильная лихорадка, особенно при вирусных гепатитах.

При физикальном исследовании выявляют желтуху, увеличение размеров печени, реже - селезенки, при высокой степени активности воспаления - симптомы печеночно-клеточной недостаточности: геморрагические высыпания, сосудистые звездочки, пальмарную эритему. Лабораторные данные характеризуются развитием синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, гипербилирубинемией, умеренно выраженной гепатодепрессией, увеличением СОЭ.

Критерии активности гепатита: низкая – повышение АлАТ, АсАТ до 5 норм; умеренная – АлАТ, АсАТ 5-10 норм, высокая - АлАТ, АсАТ более 10 норм.

2. Циррозы печени. Цирроз печени (ЦП) – это хроническое прогрессирующее диффузное заболевание, характеризующееся перестройкой дольковой структуры печени с развитием признаков функциональной недостаточности органа и формированием портальной гипертензии. Причины заболевания в основном те же, что и вызывающие развитие хронического гепатита (табл. 5). ЦП может развиваться первично, но, как правило, является исходом ХГ. Вирусная инфекция и хроническая интоксикация алкоголем определяют развитие более 80% циррозов печени.

ЦП – клинически многоликое заболевание, поэтому у многих больных оно диагностируется после манифестации осложнений. Длительное время заболевание может протекать клинически бессимптомно (70-80%) или под маской ХГ. Клиника ЦП принципиально отличается от клиники ХГ появлением признаков портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности вне обострения заболевания! Окончательный диагноз ЦП может быть установлен при пункционной биопсии печени, которая позволяет уточнить этиологию заболевания (например, при алкогольных или токсических поражениях) и определить степень гистологической активности процесса по Knodell.

Основные клинические синдромы при ЦП. В стадии компенсации или субкомпенсации больные жалуются на повышенную утомляемость, плохо переносят привычные нагрузки, появляется кровоточивость десен, потемнение цвета мочи, горечь во рту, вздутие живота, сосудистые звездочки. В дальнейшем появляются тупые боли в правом подреберье, тошнота, похудание, половые расстройства, желтуха, печеночные знаки. Желтуха при ЦП (кроме первичного билиарного цирроза) паренхиматозная. Для ЦП характерно развитие цитолитического, мезенхимально-воспалительного и гепатодепрессивного лабораторных синдромов. Клиника декомпенсированного ЦП характеризуется нарушением портального кровообращения, что приводит к развитию синдромов портальной гипертензии (спленомегалия, гиперспленизм, геморрагический диатез, отечно-асцитический синдром), и печеночно-клеточной недостаточности (вплоть до развития печеночной комы).

Основные осложнения ЦП связаны с портальной гипертензией: асцит, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Печеночная энцефалопатия может быть обусловлена как печеночно-клеточной недостаточностью, так и синдромом шунтирования.

Таблица 6