Тема №4. Отравляющие и аохв общеядовитого действия. Клиника, диагностика, лечение.

Физико-химические и токсические свойства оксида углерода, нитробензола. Механизм действия и патогенез интоксикации. Клиника поражений. Антидотная и симптоматическая терапия. Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Отравляющие и высокотоксичные вещества общеядовитого действия

Общеядовитым называется действие химических веществ на организм, сопровождающееся повреждением биологических механизмов энергетического обеспечения процессов жизнедеятельности.

Основным содержанием биоэнергетических процессов в организме является непрерывный синтез в клетках и поддержание на постоянном уровне концентрации богатых энергией (макроэргических) соединений, в частности, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Источником, запасаемой в форме АТФ энергии, является биологическое окисление субстратов, образующихся в ходе метаболизма питательных веществ, поступающих из окружающей среды

Энергия, запасенная в субстратах, образуемых в цикле Кребса, при их окислении (движение электронов и протонов по цепи дыхательных ферментов к кислороду) обеспечивает работу сопряженного механизма синтеза макроэргов путем фосфорилирования их предшественников (в частности, превращение аденозиндифосфорной кислоты в аденозинтрифосфорную).

Практически любой токсикант, вызывая тяжелую, острую интоксикацию, в той или иной степени нарушает энергетический обмен, т. е. оказывает общеядовитое действие. Однако в большинстве случаев нарушение биоэнергетики является лишь звеном в патогенезе токсического процесса, инициированного за счет иных механизмов. Вместе с тем имеются вещества, способные первично повреждать систему энергообеспечения клеток, нарушая:

• механизмы транспорта кислорода кровью;

• механизмы биологического окисления;

• механизмы сопряжения биологического окисления и синтеза макроэргов (фосфорилирования)

Токсиканты, основным (первичным) механизмом повреждающего действия которых на организм является нарушение биоэнергетики, могут быть объединены в группу веществ общеядовитого действия.

Важными особенностями токсического процесса, развивающегося при отравлении такими веществами, являются:

• быстрота развития острой интоксикации (короткий скрытый период, бурное течение токсического процесса);

• функциональный характер нарушений со стороны вовлеченных в токсический процесс органов и систем, отсутствие грубых структурно-морфологических изменений в тканях отравленных; вовлечение в патологический процесс преимущественно органов и систем с интенсивным энергообменом и, прежде всего, центральной нервной системы;

• закономерный характер развития нарушений со стороны ЦНС; возбуждение, переходящее в состояние гиперактивации, а затем глубокого угнетения изменение сознания, судороги, кома и т. д.).

Классифицировать ОВТВ рассматриваемой группы можно в соответствии с особенностями механизма их токсического действия

1. ОВТВ, нарушающие кислородтранспортные функции крови, нарушающие функции гемоглобина:

• Образующие карбоксигемоглобин (монооксид углерода, карбонилы металлов).

• Образующие метгемоглобин (оксиды азота, ароматические нитро- и аминосоединения, нитриты и др.).

• Разрушающие эритроциты (мышьяковистый водород).

2. ОВТВ, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики:

• Ингибиторы ферментов цикла Кребса (производные фторкарбоновых кислот).

• Ингибиторы цепи дыхательных ферментов (синильная кислота и ее

• соединения).

• Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол).

Наряду с общими чертами, патологические процессы, развивающиеся при острых отравлениях ОВТВ с различными механизмами общеядовитого действия, имеют и свою специфику.

ОВТВ, нарушающие функции гемоглобина

Одна из важнейших функций крови — транспорт кислорода от легких к тканям. Транспорт кислорода осуществляется двумя способами:

• гемоглобином — в форме соединения;

• плазмой — в форме раствора.

В растворенном состоянии плазмой крови переносится около 0,2 мл О2 на 100 мл крови. В связанной с гемоглобином форме эритроциты переносят в 100 раз больше кислорода (20 мл на 100 мл крови). 1 г гемоглобина способен обратимо связать около 1,5 мл О2, а в 100 мл крови содержится около 14—16 г гемоглобина.

В результате взаимодействия кислорода с гемоглобином образуется нестойкое соединение оксигемоглобин (НЬО).

При повышении парциального давления кислорода (сатурация крови в легких) содержание НЬО увеличивается и при рО2 100 мм рт. ст. приближается к 100%. При понижении парциального давления О2 (в тканях) НЬО распадается, при этом выделяющийся кислород утилизируется тканями организма. Процесс насыщения гемоглобина О2 и освобождения оксигемоглобина описывается S-образной кривой. Такая форма зависимости между рО2 и % НЬО есть следствие явления взаимодействия четырех субъединиц гемоглобина в молекулярном комплексе (гем-гем взаимодействие). Физиологический смысл явления — обеспечение максимально возможного выделения кислорода в ткани при незначительном различии парциального давления газа в крови и тканях (при рО2 в крови около 40 мм рт. ст. и pO2 в тканях около 20 мм рт. ст. гемоглобин высвобождает около 50% связанного кислорода).

В норме на сродство кислорода к гемоглобину влияют многочисленные факторы. Среди основных: рН, рСО2 (эффект Бора), биорегуляторы процесса диссоциации оксигемоглобина (2,3-дифосфоглицерат и др.). При повышении рН, рСО2 и содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах сродство гемоглобина к кислороду снижается — отдача кислорода тканям возрастает.

Вещества, взаимодействующие с гемоглобином и нарушающие его свойства, будут существенно изменять кислородотранспортные свойства крови, вызывая развитие гипоксии гемического типа.

Кислородное голодание может привести к серьезным нарушениям со стороны различных органов и систем. Особенно чувствительными к гипоксии являются клетки органов с интенсивным энергообменом — сердечной мышцы, почек и головного мозга.

Функциональная состоятельность мозга целиком зависит от непрерывного снабжения его кислородом. Так, при полной аноксии «местных» запасов кислорода (7—10 мл) хватает лишь на 10 с. Мозг, составляя по массе 2—3% от массы тела, потребляет около 20% всего потребляемого организмом кислорода. Нормальная скорость кровотока составляет 50—60 мл/мин/ 100 г ткани, а скорость поглощения О2 — 3,5 мл/мин/ 100 г ткани. Собственно нервные клетки составляют 5% от общей массы мозга, но потребляют 25% О2, потребляемого мозгом (нейрон — 350—450 мкл О2/мин; глиальные клетки — 60 мкл О2/мин). До 90% вырабатываемой и потребляемой энергии расходуется на поддержание электрохимического градиента возбудимых мембран и метаболизм биологически активных веществ, участвующих в передаче нервных импульсов. Неудивительно, что сознание, как функциональный феномен, утрачивается уже в течение несколько секунд полной аноксии мозга. Необратимые изменения нейронов наступают позже, спустя 4—5 мин после полного прекращения снабжения мозга кислородом. Другие органы и ткани, расходующие энергию в основном на обеспечение пластического обмена (процессы синтеза и разрушения структурных элементов живого), способны переживать (хотя и с нарушениями функций) нехватку кислорода в течение нескольких часов.

Токсиканты, избирательно нарушающие кислородтранспортные функции крови, обладают высокой токсичностью.