Комбинированный акушерский поворот при полном открытии маточного зева.
(Классический поворот плода на ножку)
Versio foetus in pedem
Классический комбинированный поворот плода на ножку – это операция, исправляющая неправильное (косое, поперечное) положение плода в родах.
Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.
Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.
Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.
Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.
Операция состоит из трех моментов:
1 момент – выбор и введение руки;
2 момент – отыскивание и захват ножки;
3 момент – собственно поворот.
Операция проводится двумя руками – наружной и внутренней.
1 момент. Выбор и введение руки.
В матку может быть введена любая рука акушера, однако чаще выбирают руку, одноименную позиции плода.
Техника. Наружной рукой разводят половые губы, внутреннюю – в виде конуса (рука акушера) вводят во влагалище.
|
Рис. 75. Рука акушера (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).
|
2 момент. Отыскивание и захват ножки.
После введения внутренней руки, наружная перемещается на дно матки, ближе к тазовому концу его (при поперечном положении) и приближает его к внутренней руке.
Рис. 76. Классический акушерский поворот. Рука акушера введена в матку (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961). |
|
Внутренней рукой вскрывают плодный пузырь, если он цел и вводят ее в полость матки. Захватывают нижележащую ножку при переднем виде, вышележащую – при заднем. Тогда поворот завершится в переднем виде плода.
Формула Леопольда при выборе ножки плода во время проведения наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном раскрытии шейки матки:
Р/А,
где Р – задний вид (dorsoposterior),
А – передний вид (dorsoanterior).
При заднем виде выбирают верхнюю ножку в связи с тем, что Р в формуле размещено сверху; при переднем виде – нижнюю ножку, поскольку А в формуле располагается снизу.
|
Рис. 77. При повороте с головного конца на ножной следует захватить ножку, которая ближе лежит к брюшной стенке матери, т.е. переднюю (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961). |
Два способа для отыскивания ножки: длинный путь и короткий.
При длинном – внутренняя рука по боковой стенке туловища плода продвигается к тазовому концу и захватывает переднюю ножку, всегда правильно.
При коротком – рука продвигается к ножкам и захватывает в зависимости от вида нижележащую или вышележащую ножки. Чтобы не совершить ошибки, нужно помнить, что у передней ножки плода большой палец обращен кзади.
Захват ножки может быть проведен либо всей кистью в области голени (большой палец вдоль икроножной мышцы), либо двумя (II и III) пальцами внутренней руки в области голеностопного сустава. Это зависит от пространственных взаимоотношений в полости матки.
Рис. 78. Ножка захвачена двумя пальцами (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).
|
|
|
Рис. 79. Ножка захвачена всей рукой (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).
|
3 момент. Собственно поворот.
После захватывания ножки наружная рука перемещается на область головки и отталкивает ее к дну, внутренняя проводит тракции вниз. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена до подколенной ямки.
Дальнейшее извлечение плода завершается операцией экстракцией за тазовый конец.
Возможные осложнения:
1. Выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря;
2. Спазм внутреннего зева во время осуществления поворота;
3. Выведение ножки вместо ручки плода;
4. Гипоксия плода;
5. Невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода;
6. Разрыв матки.
Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно. С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.