задачи

В комплексном лечении пациентки ведущую роль играют:

• НПВС

• утеротонические ЛС

• жаропонижающие препараты

• антибиотики

3. Отдаленные последствия воспалительного процесса:

• бесплодие

• тазовые боли

• невынашивание

• аменорея

Задача№2.

В дежурный стационар бригадой «Скорой помощи» доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39°С, АД 110\70 мм.рт.ст, пульс 110 уд\мин, гемоглобин 110 г\л, лейкоцитоз 12,0 г\л. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

Диагноз: острый генитальный пельвиоперитонит

Тактика: госпитализация в гинекологический стационар, ОАК, ОАМ, ХГЧ качественный с мочой, взятие мазков с определением степени частоты, посев из цервикального канала, УЗИ, кульдоцентез с эвакуацией гноя и введением антибиотиков.

Лечение: постельный режим, антибиотики (клиндамицин в\в + гентамицин в\м+метронидазол в\м), НПВС, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики, утеротоники. Динамическое наблюдение. При выявленных остатках плодного яйца в матке подготовка в течение 12-24 часов и выскабливание. После стихания воспаления - физиотерапия и реабилитация. У молодых женщин процесс ведут под наблюдением 12-48 часов, при ухудшении состояния проводят лечебно-диагностическую лапароскопию. При консервативном ведении через 7-10 дней проводят лапараскопию и адгезиолизис спаек.

1. Дополнительное обследование пациентки включает:

• микроскопия мазков из уретры и цервикального канала

• УЗИ органов малого таза

• кульдоцентез

• динамическое наблюдение за состоянием

1. Консервативное лечение заболевания предполагает:

• постельный режим

• обезболивающие средства

• инфузионная терапия

• антибиотики

3. Показание к оперативному лечению:

• болевой синдром

• повышение температуры до 39,5°С

• лейкоцитоз

• подозрение на перфорацию гнойной опухоли

Задача№3.

Больная 25 лет предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании в течение 5 дней. Повышение температуры не отмечала. Половой жизнью живет нерегулярно, постоянного партнера не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. При бимануальном исследовании: матка и придатки не увеличены, безболезненны. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки гиперемированы, обильные гнойно-слизистые бели в виде «гнойных нитей».

Диагноз: кольпит, гнойный эндоцервицит, острый уретрит. Гонорея? (неосложненное течение ИППП).

Тактика: бактериоскопия и бактериология мазков, обследование на ИППП, мазок из уретры, ОАК, ОАМ.

Лечение: при подтверждении диагноза гонореи - цефтриаксон 250 мг однократно + доксициклин и метронидазол. Местно - тержинан по 1 свече на ночь в течение 10 дней. До начала лечения необходимо обследование на сифилис. Обследование и лечение половых партнеров. Контроль за излеченностью троекратный в течение 3 менструальных циклов после комбинированной провокации.

1. Какое заболевание имеет место в данном случае?

• кольпит

• гнойный эндоцервицит

• острый уретрит

• неосложненное течение ИППП

Какие лечебные мероприятия необходимы данной больной?

• госпитализация

• антимикробные средства

• инфузионная терапия

• лечение полового партнера

1. Назовите факторы риска ИППП:

• молодой возраст

• большое количество половых партнеров (премискуитет)

• редкое применение барьерных методов контрацепции

• все перечисленное

Задача№5.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых органов. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребенок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

Диагноз: гнойный вульвовагинит на фоне атопического дерматита.

Тактика: посев мазков, ОАК (эозинофилия), сахар крови, кал на яйца глист, соскоб с перианальных складок на энтеробиоз, обследование у аллерголога.

Лечение: местная терапия настоями трав и антисептиками - сидячие ванночки, после ванночек - кремы с АБ (клотримазол, полижинакс). Внутрь - антигистаминные препараты. При неэффективности - эстроген-содержащие кремы (овестин на 2-3 дня для ускорения регенерации). Соблюдение режима, гигиены, свободное х\б белье, гипоаллергенная диета. При неэффективности терапии - подозрение на инородное тело во влагалище, показана вагиноскопия.

1. Причиной вульвовагинита у девочек может являться:

• аллергические заболевания

• энтеробиоз

• гонорея

• инородное тело влагалища

В развитии вульвовагинита у девочек до 8 лет ведущую роль играет:

• нерациональное питание

• несоблюдение гигиенических мерприятий

• дефицит прогестерона

• дефицит эстрогенов

3. Лечение аллергического вульвовагинита у девочек включает:

• гипоаллергенная диета

• иммуномодуляторы

• антигистаминные препараты

• препараты с эстрогенами для местного применения

Задача№6.

У девушки 14 лет обильные, со сгустками, нерегулярные менструации через 6-8 недель, по 8-10 дней, безболезненные. Жалуется на слабость, головокружение. В анамнезе носовые кровотечения с раннего детского возраста. Менархе в 13 лет. Обследована на 7 день маточного кровотечения. Осмотр: кожные покровы бледные, пульс 82 уд\мин, ритмичный, АД 110\70 мм.рт.ст., гемоглобин 90 г\л. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании матка нормальных размеров, безболезненная, придатки матки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Диагноз: ювенильное маточное кровотечение, рецидивирующее течение. Анемия средней степени тяжести.

Тактика: тщательно собранный гемостезиологический анамнез, ОАК, БАК, коагулограмма, факторы свертывания крови, тромбоцитограмма, УЗИ трансабдоминально с оценкой состояния эндометрия и яичников. УЗИ печени и щитовидной железы. Тест ХГЧ с мочой. При необходимости - МРТ головы, обследование окулиста и нейрохирурга.

Лечение: остановка кровотечения - модифицированная схема Пинкуса для детей. Дальнейшее лечение - по результатам обследования (при патологии гемостаза - у гематолога). Лечение анемии - препараты железа с витамином С.

1. При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина у девушки-подростка?

• дисфункциональное маточное кровотечение

• тромбоцитопатия

• тромбоцитопения (болезнь Верльгофа)

• болезнь Виллебрандта

Какие дополнительные исследования необходимо провести данной пациентке?

• ОАК с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов

• УЗИ органов малого таза

• изучение состояния системы гемостаза

• лечебно-диагностическое выскабливание полости матки

3. Укажите метод остановки кровотечения у девушки-подроскта, который применяется только в крайнем случае:

• электростимуляция шейки матки

• гормональный гемостаз

• прием аминокапроновой кислоты

• выскабливание полости матки

Задача№7.

Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГ отрицательный. У пациентки первичное бесплодие в течение 3 лет. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат гистологического исследования: простая гиперплазия эндометрия.

Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение. Первичное бесплодие.

Лечение: кровотечение у пациентки остановлено хирургическим путем. Так как кровотечение возникло на фоне первичного бесплодия, то наиболее вероятны ановуляторные циклы. Цели лечения - профилактика повторных кровотечений и стимуляция овуляции. Дополнительное обследование: проходимость труб, активность спермы. Назначают монофазные КОК по контрацептивной схеме на 3-4 месяца, после отмены возможно восстановление овуляции. Если после отмены КОК беременность не наступит - стимуляция овуляции кломифеном (начинают с 50 мг, далее увеличивают на 50 мг до 150 мг\сутки). При неэффективности - стимуляция гонадотропинами.

1. Какая ситуация имеет место в данном случае?

• миома матки

• эндометриоз

• нарушенная беременность

• дисфункциональное маточное кровотечение

Для регуляции менструального цикла целесообразно использовать:

• гестагены

• эстрогены

• гестаген-эстрогены

• андрогены

3. Наступление беременности возможно при стимуляции овуляции следующими методами:

• иглорефлексотерапия

• эндоназальная гальванизация

• кломифен

• гонадотропины

Задача№8.

К врачу-гинекологу обратилась пациентка 26 лет с жалобами на первичное отсутствие менструаций и беременности. В анмнезе - туберкулезный увеит. Фенотип женский с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. При гинекологическом осмотре пороков развития половой сферы не обнаружено. Проба с прогестероном отрицательная (гестаген-тест).

Диагноз: Генитальный туберкулез? Первичное бесплодие.

Тактика:

1. Какую пробу нужно провести после отрицательного гестаген-теста при патологической аменорее по алгоритму?

• проба с кломифеном

• проба с эстрогеном

• проба с гонадотропином

• проба с дексаметазоном

Прогноз при отрицательном эстроген-тесте в данном случае:

• относительное бесплодие

• абсолютное бесплодие

• беремнность после курортного лечения

• беременность после гормонального лечения

3. В каком возрасте генитальный тракт женщины наиболее уязвим для метастазирования палочки Коха?

• 10 лет

• 18 лет

• 25 лет

• 30 лет

Задача№10.

У молодой женщины 6 лет назад (в 19 лет) без видимой причины прекратились менструации, небыло ни одной беременности. Фенотип женский. В последнее время отмечает ухудшение зрения. Концентрация ФСГ в сыворотке крови 0,3 МЕ\мл (норма 2-20), пролактин - 16 нг\мл (норма 2-25). Проба с гестогенами и эстрогенами отрицательная.

Диагноз: Вторичная гипогонадотропная аменорея. Опухоль гипофиза?

Тактика: дообследование: исследование глазного дна и полей зрения, МРТ и рентгенография черепа, консультация нейрохирурга. При наличии опухоли гипофиа дальнейшую тактику лечения определит нейрохирург.

Лечение:

1. Какая форма аменореи наиболее вероятна в данном случае?

• маточная

• яичниковая

• стрессовая

• гипофизарная

Какие исследования необходимы прежде всего?

• гистерография

• исследование глазного дна и полей зрения

• кимопертубация

• МРТ головного мозга

При обнаружении патологических изменений на томограмме головного мозга какой специалист определит дальнейшую тактику?

• окулист

• невропатолог

• гинеколог

• нейрохирург

Задача№11.

У 18-летней девушки небыло ни одной менструации. Рост 140 см, неразвитые грудные железы, маленькая матка и гипоплазия наружных половых органов, отсутствует половое оволосенение. ЛГ - 105 МЕ\мл (норма 2-15), ФСГ - 120 МЕ\мл (норма 2-20), ТТГ - 1,8 мкЕ\мл (норма 0,1-4,5).

Диагноз: Первичная гипергонадотропная аменорея. Дисгенезия гонад. Синдром Шершевского-Тернера?

Тактика: кариотипирование. При хромосомном наборе 45ХО - синдром Шершевского-Тернера, необходима консультация генетика. Лечение у эндокринолога - стимуляция роста девушки препаратами соматотропина в течение 2-3 лет.

Лечение:

1. Какая наиболее вероятная причина аменореи в данном случае?

• гиперпролактинемия

• гипофизарно-гипоталамическая недостаточность

• аденома гипофиза

• яичниковая недостаточность (дисгинезия гонад)

Какое исследование следует назначить в данном случае по алгоритму?

• гестаген-тест

• кломифен-тест

• МРТ головного мозга

• кариотипирование

3. Лечебная тактика для пациентки при кариотипе 45Х.

• ничего не делать

• стимулировать рост девушки 2-3 года

• назначить пергонал (ФСГ+ЛГ)

• ЗГТ яичниковыми гормонами через 2-3 года

Задача№12.

Через 3 месяца после установки ВМС пациентка 30 лет обратилась к гинекологу с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота и обильные менструации. Впервые болевой симптом появился через 2 дня после введения ВМС. Генитальный статус: матка и маточные придатки не увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Шейка матки без эрозий, видны нити ВМС. Выделения слизистые, в небольшом количестве.

Диагноз: хронический эндометрит на фоне ВМС. Хронический сальпингоофорит?

Тактика: дообследование (ОАК, УЗИ органов малого таза, мазок на степень чистоты и цитологию, обследование на ИППП) удаление ВМС, антибиотики (в случае выраженных воспалительных явлений в ОАк - АБ широкого спектра и метронидазол перорально), НПВС, после лечения для нормализации менструальной функции - КОК.

1. Какие рекомендации целесообразны в данном случае?

• удаление ВМС

• противовоспалительная терапия

• выбор другого способа контрацепции

• наблюдение

Какие надежные способы контрацепции следует выбрать после удаления ВМС?

• повторное введение ВМС

• КОК

• Влагалищные спринцевания

• Презерватив

3. Назовите преимущества КОК:

• Уменьшение кровопотери во время менструации

• Снижение частоты ВЗОТ

• Уменьшение частоты рака яичников

• Снижение частоты рака эндометрия

Задача №13.

Женщина 38 лет направлена в клинику для обследования в связи с наличием симптомов гиперполименореи и вторичной анемии (гемоглобин 80 г\л). При объективном обследовании установлено увеличение матки, соответствующее 10 недельному сроку беременности. Шейка матки нормальных размеров, зев закрыт. В зеркалах: шейка матки бледной окраски, без эрозий. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.

Диагноз: Миома матки 10 недель, подозрение на субмукозную локализацию узла. Гиперполименорея. Анемия средней степени тяжести.

Тактика: плановая госпитализация для проведения гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Перед операцией - обследование в ЖК (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию). При гистероскопии определяют локализацию узла, при 0 типе - сразу удаляют. При 1-2 типах необходимо дождаться результатов соскоба. При доброкачественном процессе - удаление с помощью гистерорезектоскопа. Если узел больших размеров, то сначала проводят предоперационную подготовку агонистами гонадолиберина (золадекс) в течение 3 циклов, затем - миомэктомия либо энуклеация миоматозного узла.

1. Какие дополнительные мтоды обследования позволят обсуждать вопрос о лечении?

• цитология шейки матки

• цитология аспирата из полости матки

• УЗИ орагнов малого таза

• гистероскопия с биопсией эндометрия и эндоцервикса

При каком расположении миоматозного узла наблюдаются особенно сильные кровотечения?

• субсерозном

• интрамуральном

• перешеечном

• субмукозном

3. Заключение о состоянии эндометрия в данном случае может быть:

• простая гиперплазия эндометрия

• атипическая гиперплазия

• аденокарцинома

• любое из перечисленных

Задача №14.

Женщина 48 лет направлена в клинику для хирургического лечения по поводу множественной миомы матки, величина матки соответствует 24 неделям беременности. При осмотре в зеркалах обнаружены старые разрывы шейки матки и эктропион.

Диагноз: Множественная миома матки 24 недели. Эктропион шейки матки.

Тактика: госпитализация, дообследование (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию, кольпоскопия, прицельная биопсия экто- и эндоцервикса), гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Если при соскобах с шейки «добро» - шейку оставляют, проводя диатермоконизацию, если «зло» - полная экстирпация матки с шейкой. Предоперационная подготовка агонистами гонадолиберина (золадекс, бусерелин) в течение 3 циклов. Если миома значительно уменьшится в размерах - возможен лапароскопический доступ, если размеры большие - лапаротомия и тотальная гистерэктомия.

1. Какое обследование шейки матки необходимо перед лапаротомией?

• цитология

• кольпосокопия, цитология

• кольпосокопия, цитология, прицельная биопсия

• кольпосокопия, цитология, биопсия экто- и эндоцервикса

Какие варианты хирургического лечения НЕ являются методом выбора в данном случае?

• тотальная гистерэктомия

• дефундация матки

• субтотальная гистерэктомия

• энуклеация миоматозных узлов

3. Какие хирургические осложнения могут возникнуть при удалении миомы больших размеров?

• травма мочевого пузыря

• кровотечение

• перевязка мочеточников

• любое из перечисленных

Задача№ 15.

Женщина 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 уд\мин, ритмичный, АД 125\80 мм.рт.ст., гемоглобин 80 г\л. При бимануальном исследовании и осмотре матка увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обоих сторон не увеличены, окломаточная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена,Ж выделения из половых путей слизистые.

Диагноз: Миома матки 6-7 недель. Гиперполименорея. Анемия средней степени тяжести.

Тактика: плановая госпитализация для проведения гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Перед операцией - обследование в ЖК (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию). При гистероскопии определяют локализацию узла, при 0 типе - сразу удаляют. При 1-2 типах необходимо дождаться результатов соскоба. При доброкачественном процессе - удаление с помощью гистерорезектоскопа. Если узел больших размеров, то сначала проводят предоперационную подготовку агонистами гонадолиберина (золадекс) в течение 3 циклов, затем - миомэктомия либо энуклеация миоматозного узла.

1. Для каких гинекологических заболеваний характерна клиническая картина, описанная в задаче?

• миома матки с подслизистым расположением узла

• аденомиоз

• хронический эндометрит

• дисфункциональное маточное кровотечение

2. Какие дополнительные исследования следует использовать для уточнения диагноза в данном случае?

• УЗИ органов малого таза

• гистеросальпингография

• гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием канала шейки матки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба

• лапароскопия

3. Какие изменения эндометрия возможны в данной ситуации?

• гиперплазия эндометрия

• полип эндометрия

• аденоматоз эндометрия

• любое из перечисленных

Задача №16.

У больной 38 лет внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, в анамнезе - 2 родов. В течение 3 лет пациентка находится на «Д» учете по поводу миомы матки. При поступлении в стационар: АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 90 уд\мин, удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза. Бимануальное исследование: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 17×8 см, резко болезненный при пальпации, клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.

Диагноз: Множественна миома матки 14-15 недель. Подозрение на нарушение питания субсерозного узла.

Тактика: госпитализация, доплеровское УЗИ, ОАК ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию.

Лечение: антибиотики, спазмолитики, антиагреганты, холод на низ живота, динамическое наблюдение за состоянием пациентки (пульс, АД, ОАК, пальпация живота). Если на фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшается - лечение в течение нескольких дней с контрольным доплеровским УЗИ. Затем показана плановая тотальная или субтотальная гистерэктомия, либо удаление узла.

Если состояние ухудшается, боли усиливаются, появляются перитонеальные симптомы. увеличиваются СОЭ и лейкоцитоз, то показана экстренная лапаротомия с удалением пораженного узла, и при необходимости - санированием брюшной полости.

1. Начало лечения предусматривает:

• холод на низ живота

• антибиотики

• антиагреганты

• спазмолитики

Назовите методы дообследования пациентки:

• диагностическое выскабливание полости матки

• УЗИ органов малого таза

• кульдоцентез

• анализ крови в динамике

3. Какие варианты хирургического лечения миомы матки применяют в настоящее время?

• абдоминальная гистерэктомия

• лапароскопическая гистерэктомия

• вагинальная гистерэктомия

• вагинальная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией

Задача №17.

Пациентка 32 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 7 дней перед менструацией и усиливаются в 1 день менструации. Заболела через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной по поводу псевдоэрозии 2 года назад. Бимануальное исследование: матка несколько увеличена в размерах, шаровидной формы, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Клетчатка мягкая. Шецка матки без патологических изменений.