задачи

Гормональные средства, которые не нужно назначать данной пациентке:

• агонисты гонадолиберина

• антигонадотропины

• гестагены

• эстрогены

3. Радикальное хирургическое лечение показано во всех случаях, кроме:

• неэффективность лечения агонистами гонадолиберина

• женщинам зрелого возраста, имеющим детей

• нежелание пациентки применять гормональное лечение

• молодым женщинам с бесплодием

Задача №18.

Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 72 уд\мин. При гинекологическом осмотре: матка не увеличена, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. При УЗИ органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

Диагноз: Подозрение на прогрессирующую внематочную трубную беременность справа.

Тактика: экстренная госпитализация, дообследование (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты), определение уровня ХГЧ в моче и крови. Если состояние стабильное и беременность желанная - динамическое наблюдение (увеличение ХГЧ в крови более 60% говорит о маточной беременности, УЗИ матки и придатков). Если прироста ХГЧ нет и плодное яйцо в матки не визуализируется, то делают диагностическую лапароскопию с возможным переходом в лечебную (органосохраняющая операция) при обнаружении плодного яйца в маточной трубе. Реабилитация с целью профилактики спаек назначают как можно раньше после операции (вибрационный массаж, магнитолазеротерапия). Динамически наблюдают за уровнем ХГЧ крови. На 3-4 месяца назначают КОК с контролем системы гемостаза.

1. Правильная тактика врача женской консультации:

• экстренная госпитализация

• выдать больничный лист и направить больную для определения титра ХГ в крови

• назначить повторную явку в женскую консультацию

• произвести кульдоцентез

Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?

• приступообразные боли внизу живота

• мажущие кровянистые выделения

• слабо положительные симптомы раздражения брюшины

• ни один из перечисленных выше

3. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?

• лечебно-диагностическая лапароскопия

• экстренное сечение с удалением маточной трубы

• кульдоцентез

• диагностическое выскабливание полости матки

Задача №19.

Пациентка 26 лет, жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, имела 1 беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2°С, пульс 84 уд\мин, АД 110\70 мм.рт.ст., 105\70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа. Генитальный статус: матка несколько увеличена, смещение ее вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечеткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, темно-коричневого цвета. Экспресс-тест с мочой на ХГ положительный.

Диагноз: Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность справа по типу трубного аборта.

Тактика: экстренная госпитализация в дежурный гинекологический стационар, УЗИ трансвагинально для обнаружения локализации плодного яйца в матке, свободной жидкости в брюшной полости. Кровь на ХГЧ количественный. Обследование перед операцией: ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ. Кульдоцентез, т.к. имеется подозрение на внутрибрюшное кровотечение. Если получена кровь - оперативное вмешательство. Учитывая молодой возраст пациентки и невыполненную репродуктивную функцию предпочтительнее лапароскопический доступ с ревизией брюшной полости, остановкой кровотечения. Операция по возможности органосохраняющая. После операции в малом тазу оставляют микроирригатор для введения антибиотиков и контроля гемостаза. После операции - антибиотики, обезболивающие. Реабилитация с целью профилактики спаек назначают как можно раньше после операции (вибрационный массаж, магнитолазеротерапия). Динамически наблюдают за уровнем ХГЧ крови. На 3-4 месяца назначают КОК с контролем системы гемостаза.

1. Какая ситуация из перечисленных возможна в данном случае?

• острый аппендицит

• острый пельвиоперитонит

• апоплексия яичника

• трубная беременность

2. Лечебная тактика в данном случае:

• консервативное лечение

• плановая операция

• динамическое наблюдение

• экстренная операция

3. Какие операции нецелесообразны в данном случае?

• удаление маточной трубы

• резекция маточной трубы

• удаление плодного яйца из маточной трубы

• удаление маточных придатков

Задача №20.

В гинекологическое отделение по скорой помощи поступила больная 31 года. Жалобы на боли внизу живота, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: 1 срочные роды. 2 больничных аборта. Объективно: состояние тяжелое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80\40, 85\40 мм.рт.ст. пульс 140 уд\мин, слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный, живот равномерно вздут, разлитая болезненность при пальпации. При перкуссии притупление звука в боковых отделах. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки темные, кровянистые, скудные.

Диагноз: Подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок III степени.

Тактика: При поступлении начинают инфузионную терапию для стабилизации гемодинамики. Транспортировка - на носилках. Обследование: ОАК (эритроциты, лейкоциты, СОЭ, гемоглобин), группа крови и резус-фактор, определение ХГЧ качественно с мочой, трансвагинальное УЗИ, кульдоцентез (получение крови).

Лечение: нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов малого таза, обнаружение места кровотечения и гемостаз, радикальная сальпингокелифэктомия, ревизия органов брюшной полости и отмывание, микроирригатор для введения антибиотиков и контроля гемостаза. В послеоперационном периоде - переливание плазмы и ЭР-массы, контроль за состоянием и свертывающей системой, антибиотики, обезболивающие. Далее - реабилитация, коррекция анемии.

1. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз в данном случае?

• перфоративная язва желдука

• апоплексия яичника

• разрыв селезенки

• внематочная беременность

Назовите метод исследования, позволяющий определить характер жидкости в брюшной полости:

• УЗИ малого таза

• пальпация живота

• ректальное исследование

• кульдоцентез

3. Какую тактику нужно применить при обнаружении крови в брюшной полости у данной больной?

• лапароскопия, сальпинготомия

• лечение шока

• диагностическое выскабливание полости матки

• экстренная лапаротомия, сальпингокелифэктомия

Задача №21.

Машиной «Скорой помощи» доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80\60 мм.рт.ст., пульс 128 уд\мин, гемоглобин 90 г\л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области. Матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Диагноз: Подозрение на апоплексию яичника. Геморрагический шок III степени.

Тактика: При поступлении начинают инфузионную терапию для стабилизации гемодинамики. Тест на ХГЧ качественный с мочой, ОАК, ССК, группа крови и резус-фактор. В условиях развернутой операционной проводят трансвагинальное УЗИ (жидкость в брюшной полости, исключение плодного яйца), кульдоцентез. Далее - лапаротомия с ревизией брюшной полости, по возможности органсохраняющая операция. В послеоперационном периоде - переливание плазмы и ЭР-массы, контроль за состоянием и свертывающей системой, антибиотики, обезболивающие. Далее - реабилитация, назначение КОК.

1. Какие дополнительные исследования необходимы?

• тест с мочой на ХГЧ

• УЗИ органов малого таза

• кульдоцентез

• мониторинг АД

В отсутствие каких симптомов возможно консервативное ведение больной?

• острое малокровие

• нестабильная гемодинамика

• получение крови при кульдоцентезе

• все вышеперечисленное

3. В условиях тяжелого шока показано:

• лапаротомия

• лапароскопия

• противошоковая терапия

• консервативное ведение больной

Задача №22.

Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 2 родов и 2 искусственных аборта. При бимануальном исследовании отклонений не обнаружено. При исследовании с помощью зеркал и кольпоскопии обнаружена эктопия (псевдоэрозия) шейки матки.

Диагноз: Эктопия шейки матки

Тактика: взятие мазка на степень чистоты из заднего свода и цервикального канала, обследование на ИППП, цитология из эндо- и эктоцервикса, простая и расширенная кольпоскопия. По результатам гистологии устанавливается окончательный диагноз.

Лечение: при подтверждении эктопии шейки матки, чистом мазке и исключении ИППП - диатермокоагуляция шейки матки. При плохих мазках и ИППП сначала проводится лечение.

1. К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:

• полип канал шейки матки

• эктопия

• эктропион

• дисплазия

Какое дополнительное обследование требуется больной?

• цитология мазка из эндоцервикса

• цитология мазка из эктоцервикса

• проба Шиллера

• прицельная биопсия шейки матки

3. Какая морфологическая картина патологического процесса шейки матки может иметь место в данном случае?

• простой эндоцервикоз

• дисплазия эпителия

• внутриэпителиальный рак

• любая из перечисленных

Задача №23.

Больная 32 лет в течении 4 лет периодически проходит лечение у врача в женской консультации по поводу эрозии (эктопии) шейки матки. Применяются влагалищные ванночки с различными растворами и мазевые тампоны. Недавно появились жалобы на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей. Бимануальное исследование: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижна, безболезненна. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. В зеркалах: на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты», кровотечение после осмотра.

Диагноз: Рак шейки матки, экзофитный рост, I стадия.

Тактика: цитология из эндо- и эктоцервикса, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, вирусологическое исследование (16, 18 маркеры на ВПЧ), онкомаркеры, УЗИ, КТ, рентгенография легких.

Лечение: комбинированное. Хирургическое - операции Вертгейма (удаление матки с придатками, верхней трети влагалища, околоматочной клетчатки и регионарных лимфатических узлов;) или Мейгса (тотальная гистерэктомия с удалением регионарных лимфрузлов). Сочетанная лучевая терапия. Наблюдение и лечение у онкогинеколога.

1. Целесообразно провести следующее диагностическое исследование:

• простая и расширенная кольпоскопия

• онкоцитологическое исследование мазка из шейки матки

• прицельная биопсия

• вирусологическое исследование

Какой вариант рака шейки матки относят к I стадии?

• распространение опухоли на параметрий

• распространение опухоли на влагалище

• распространение опухоли на тело матки

• рак ограничен шейкой матки

3. Лечение рака шейки матки включает кроме:

• комбинированное

• хирургическое

• сочетанное

• гормональное

Задача №24.

Больной с посткоитальными кровотечениями произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного среднедифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм. При бимануальном исследовании: матка и маточные придатки не увеличены, подвижны, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована.

Диагноз: Плоскоклеточный среднедифференцированный рак шейки матки, IВ стадия.

Тактика: дообследование - УЗИ, КТ, рентгенография легких.

Лечение: комбинированное лечение. Операция Вертгейма или Мейгса + дистанционная лучевая терапия. Наблюдение и лечение у онкогинеколога.

1. Определите стадию заболевания:

• 0

• IА1

• IА2

• IВ

Определите лечебную тактику для данной больной:

• хирургическое лечение

• химиотерапия

• комбинированное лечение

• лучевая терапия

3. Наиболее неблагоприятный прогноз бывает при:

• низкодифференцированный плоскоклеточный рак

• среднедифференцированный плоскоклеточный рак

• высокодифференцированный плоскоклеточный рак

• микрокарцинома

Задача №25.

Во время профилактического осмотра у 36 летней женщины обнаружена опухоль левого яичника, подвижная, гладкая, плотноэластической консистенции, размером 8×8 см. В анамнезе 1 роды и 2 аборта. Менструальный цикл не нарушен.

Диагноз: Кистома левого яичника

Тактика: дообследование в женской консультации (УЗИ с доплером для выявления патологического кровотока, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты, МРТ, опухолевые маркеры - СА 125, АФП, СА-19-9, ФГДС, УЗИ молочных желез, рентген легких, ректоабдоминальное исследование, при необходимости - ректороманоскопия), госпитализация для оперативного лечения. Доступ предпочтительнее лапароскопический, на операции удаление кисты в контейнере, экспресс-биопсия удаленного материала и второго яичника. При неблагоприятной биопсии - тотальная гистерэктомия с придатками. Окончательный диагноз - по данным биопсии.

1. Какие опухоли яичников наиболее характерны в детородном возрасте?

• дермоидная киста яичника

• кистома яичника

• фиброма яичника

• любая из перечисленных

Для уточнения исследования целесообразно использовать методы, кроме:

• УЗИ малого таза

• определение опухолевых маркеров

• фиброгастроскопия

• гистеросальпингография

3. Какая из опухолей яичников подвергается перерождению в рак?

• фиброма

• кистома (цилиоэпителиальная или муцинозная)

• текома

• тератома

Задача №26.

Больная 50 лет поступила в гинекологическую клинику с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. В анамнезе 3 родов и 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости. Бимануальное исследование: в области придатков матки пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. В зеркалах: шейка матки без эрозий, светлые слизистые бели.

Диагноз: Двусторонняя опухоль яичников. Подозрение на двусторонний рак яичников. Асцит.

Тактика: дообследование перед операцией в онкодиспансере (УЗИ с доплером для выявления патологического кровотока, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты, МРТ, опухолевые маркеры - СА 125, АФП, СА-19-9, ФГДС, маммография, рентген легких, ректоабдоминальное исследование, ректороманоскопия, кульдоцентез и цитология полученной жидкости, УЗИ ОБП), лечебно-диагностическая лапаротомия с определением стадии процесса. При I-II стадии тотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника, далее - полихимиотерапия. При IIIА стадии - та же операция после неадъювантной полихимиотерапии, та же химиотерапия после операции. При IIIВ-IV стадии - циторедуктивная операция и полихимиотерапия.

1. Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае?

• онкомаркеры

• влагалищное УЗИ органов малого таза

• ректо-влагалищное исследование

• все вышеперечисленное

Объем операции при подозрении на злокачественное поражение яичника у пациентки 50 лет:

• удаление придатков на стороне поражения

• удаление придатков с 2 сторон

• тотальная гистерэктомия с маточными придатками и резекция большого сальника

• все ответы правильные

3. В онкогинекологии наиболее высокая смертность от:

• рак шейки матки

• рак яичника

• рак тела матки

• рак влагалища

Задача №28.

У пациентки 52 лет с ожирением и сахарным диабетом на фоне постменопаузы появились кровянистые выделения из половых путей. При осмотре: матка нормальных размеров. подвижна, безболезненна, грушевидной формы. Придатки матки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шеечный канал закрыт, шейка без эрозий. Кровянистые выделения из матки в небольшом количестве. Результат морфологического исследования биоптата эндометрия: высокодифференцированная аденокарцинома.

Диагноз: Высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия, I стадия.

Тактика: дообследование (ректовагинальное исследование. маммография, рентген легких, ректороманоскопия. цистоскопия, МРТ, УЗИ органов малого таза + ОБП), тотальная гистерэктомия по Мейгсу, комбинированная лучевая терапия до- и после операции, прием прогестагенов, наблюдение и лечение в онкодиспансере.

1. Факторы риска рака тела матки, кроме:

• сахарный диабет

• ожирение

• артериальная гипертензия

• инфицирование ВПЧ

Для планирования лечения после установленного диагноза проводятся следующие исследования:

• Пальпация лимфоузлов

• рентгенография грудной клетки

• УЗИ малого таза

• МРТ малого таза

3. К I стадии рака тела матки относится:

• опухоль в пределах эндометрия

• инвазия миометрия менее половины его толщины

• инвазия миометрия более половины его толщины

• распространение на железы шейки матки

Задача №32.

Пациентка 26 лет жалуется на ухудшение состояния за 5 дней до менструации: отеки, прибавку в весе, ощущение напряжения и болезненности молочных желез, раздражительность, плохое настроение, головную боль. С наступлением очередной менструации жалобы исчезают. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.

Диагноз: ПМС, сочетанная форма.

Тактика: амбулаторное дообследование (УЗИ органов малого таза. молочных желез. консультация маммолога, определение уровня прогестерона во 2 фазу цикла).

Лечение: соблюдение режима труда и отдыха, во 2 фазу - седативные (валериана. пустырник, при неэффективности - грандаксин по ½ таблетке утром и в обед), диуретики (мочегонные сборы, при их неэффективности - синтетические мочегонные), витаминотерапия (магний В6), физиотерапия (эндоназальный электрофорез, гальванизация, электросон, КВЧ). Если женщина нуждается в контрацепции - назначение монофазных КОК в контрацептивном режиме (преимущественно Ярина. т.к. содержит аналог спиронолактона). После консультации маммолога для уменьшения напряжения груди - гестаген-содержащий гель прожестажен на грудь с 16-17 дня цикла 2-3 раза в день.

1. Какой гормон является ключевым фактором в этиологии данного состояния?

• эстрогены

• андрогены

• глюкокортикоиды

• прогестерон

Причиной этого состояния может быть:

• снижение уровня серотонина

• повышение уровня серотонина

• снижение уровня эндорфинов

• повышение уровня эндорфинов

3. Какие медикаментозные средства можно рекомендовать данной больной?

• анальгетики

• агонисты дофамина

• диуретики

• антидепрессанты