2.3. Повреждение тканей и органов

Общие сведения о повреждениях. Повреждения возникают в результате воздействия на человека различных внешних вредных влияний или факторов, в зависимости от которых различают следующие основные повреждения или травмы: механические, возникающие под влиянием механической силы (например, при падении, ударе, воздействии взрывной волны и т. п.); физические – в результате воздействия высокой или низкой температуры (например, ожоги, отморожения и др.), электрического тока и т. п.; химические, возникающие при воздействии на ткани химических веществ.

Различают закрытые и открытые повреждения. К закрытым относятся те, при которых целость наружных покровов (кожи и слизистой оболочки) не нарушена, например, ушибы мягких тканей, растяжение связок, некоторые вывихи и переломы и др. Открытые повреждения – такие, когда в той или иной степени разрушена целость наружных покровов: раны, открытые переломы и вывихи, ожоги и др.

Общая реакция организма при повреждениях. Травматический шок. Всякая травма вызывает не только местное повреждение тканей в области ее воздействия, но и ответную общую реакцию человеческого организма в виде тех или иных изменений деятельности организма в целом. Среди общих явлений, сопутствующих тяжелым травмам, наиболее частым бывает травматический шок.

Шоком называется тяжелое общее состояние больного или пострадавшего, внезапно возникающее вслед за травмой и характеризующееся угнетением нервной системы и всех жизненных процессов организма.

Причиной травматического шока может быть любое тяжелое (особенно множественное) повреждение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями, однако наиболее часто шоковые явления наблюдаются при таких травмах, которые сопровождаются обширным размозжением мягких тканей, повреждением органов грудной и брюшной полостей или крупных нервных стволов, раздроблением костей, отрывом конечностей, при обширных ожогах и т. п.

Шок чаще всего бывает при уличных или транспортных травмах, при падении с высоты и т. п. При тяжелых повреждениях появлению шока могут способствовать многие предрасполагающие причины: охлаждение, значительная крово- потеря, голодание, переутомление, нарушение иммобилизации места повреждения при транспортировке, психические заболевания и др.

Признаками травматического шока являются: бледность покровов, холодный и липкий пот, слабый и частый (иногда нитевидный) пульс, падение артериального давления и температуры тела (иногда до 32-30 °С). Характерно для этого состояния неподвижное выражение лица и полное безразличие у пострадавшего ко всему окружающему.

Степень тяжести шока может быть различной. Самая тяжелая степень переходит в терминальное состояние.

Первая помощь пострадавшему при шоке заключается в следующем:

Обеспечить покой для пострадавшей части тела и всего организма.

При наличии раны наложить стерильную повязку, а при кровотечении – жгут.

Согреть больного (даже в жаркое время). Для этого пострадавшего укутывают, дают ему горячее питье (крепкий сладкий чай, кофе, немного алкоголя), прикладывают грелки к ногам.

Большое значение при различных повреждениях имеет профилактика шока. В основном, она сводится к уменьшению боли и кровопотери, а также устранению таких предрасполагающих факторов, как охлаждение, жажда, волнение. Немалое значение приобретает и организация правильной транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Одно из наиболее часто встречающихся повреждений тканей – ушибы. Чаще всего ушибы возникают при падении или ударе о твердый предмет. В основном для ушибов характерно повреждение подкожно-жировой клетчатки и находящихся в ней мелких сосудов, приводящее к кровоизлияниям в поврежденных тканях.

Основными признаками ушибов являются:

Боль различной силы, причем ушибы различных частей тела (область живота, паха и др.) могут даже привести к явлениям шока.

Кровоподтеки, проявляющиеся на 2~3-й день после ушиба в виде темно-синих пятен («синяки»),

Незначительное нарушение функций, например, ограничение движения ушибленной конечности.

Первая помощь при ушибах заключается в прикладывании холода на место ушиба (пузырь со льдом, холодный компресс). При необходимости проводится иммобилизация ушибленной конечности.

Растяжения и разрывы связок. Растяжения и разрывы связок наблюдаются в области суставов (голеностопный, коленный, лучезапястный и др.). Возникают они в результате резких или насильственных движений суставов, вызывающих перенапряжение или разрыв связок.

Признаки растяжения или разрыва связок напоминают признаки, наблюдаемые при ушибах. Однако при повреждениях связок ощущаются более острая, резкая боль у места прикрепления связок или по их ходу, а также более резкое нарушение функции конечности в виде ограничения движения.

Первая помощь – как при ушибах. При разрывах связок на пострадавший сустав накладывается давящая повязка.

Вывихи.

Вывихом называется ненормальное и стойкое смещение концов костей, входящих в состав того или иного сустава. Вывихи в своем большинстве связаны с бытовыми, производственными и спортивными травмами. Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом, локтевом и тазобедренном суставах.

Основными признаками вывихов являются:

Боль в области поврежденного сустава.

Вынужденное положение конечности. Так, при вывихе в плечевом суставе пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и слегка отведенной от туловища; при вывихе в тазобедренном суставе пострадавшая конечность обычно оказывается слегка согнутой в коленном суставе и повернутой носком внутрь или наружу и т. д.

Изменение нормальной формы сустава (деформация).

Первая помощь заключается в фиксации или иммобилизации поврежденной конечности. При вывихах суставов верхней конечности это достигается подвешиванием пострадавшей руки на косынке. При вывихах суставов нижней конечности пострадавший должен неподвижно лежать. Доставлять его в лечебное учреждение надо в лежачем положении на хорошей, мягкой подстилке, а поврежденную ногу обложить подушками, одеялами, свернутой одеждой и т. п. Как уже отмечалось, при вывихе бедра нога бывает согнута и повернута носком внутрь или наружу. В этой ситуации необходимо запомнить, что никогда не следует стремиться придать ей нормальное положение. При перевозке пострадавшего нога должна оставаться в таком положении, в каком она оказалась после вывиха. Лечение вывихов заключается в том, чтобы как можно быстрее вправить вывих, что должно делаться врачом или опытным средним медработником.

Переломы. Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, возникающее под влиянием травмы или болезненных изменений кости.

Различают переломы открытые (с нарушение целостности кожных покровов и тканей костным отломком) и закрытые (без повреждения кожи в месте перелома). Если целость кости нарушена по всей ее толще – это так называемые полные переломы, если же нарушена целость только части поперечника кости, это будет неполный перелом. К нему относятся трещины, надломы кости. Полные переломы, в свою очередь, подразделяются на переломы со смещением фрагментов кости и переломы без смещения. При открытых переломах возникает опасность кровотечения и инфицирования раны.

Главная причина переломов – это производственный, бытовой, уличный (особенно транспортный) и спортивный травматизм. Переломы сопровождаются значительными изменениями как в самой поврежденной кости, так и в окружающих ее мягких тканях (возможны повреждения кожи, мышц, сосудов, нервов).

Признаками переломов являются:

Резкая боль на месте перелома, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность.

Нарушение функции конечности.

Укорочение и деформация конечности.

Ненормальная подвижность конечности в месте перелома.

При переломах костей черепа, ребер, позвоночника и таза к вышеуказанным признакам могут присоединяться различные признаки повреждений внутренних органов: головного и спинного мозга, легких, мочевого пузыря и др.

Первая помощь при переломах заключается в основном в выполнении следующих мероприятий:

Определить, есть ли у пострадавшего явление травматического шока или кровопотери. При их наличии принять соответствующие меры (применение обезболивающих средств, наложение жгута и т. д.).

Проведение иммобилизации пострадавшей конечности. Своевременная и правильная транспортная иммобилизация имеет огромное значение при оказании первой помощи при переломах и их лечении. Основной способ транспортной иммобилизации заключается в наложении шины, представляющей из себя жесткую конструкцию, которую фиксируют на пострадавшей конечности с помощью бинтовой повязки.

Иммобилизация осуществляется лучше всего при помощи готовых стандартных шин, создающих несравненно лучшую иммобилизацию, чем любые импровизированные шины. Чаще всего применяют проволочные шины Крамера и деревянные шины Дитерихса. В последнее время начали применять и пневматические шины. Вместе с тем нередко приходится использовать так называемые импровизированные шины, изготовленные из различных подручных средств: доски, ружье, весло, несколько связанных прутьев и другие предметы, используя которые можно обеспечить неподвижность в месте перелома. При их отсутствии поврежденная нижняя конечность может быть плотно прибинтованной к здоровой, а верхняя конечность – к туловищу.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо придерживаться следующих правил:

Чтобы создать надлежащую иммобилизацию, шину накладывают с захватом двух близлежащих суставов выше и ниже перелома.

При открытых переломах нельзя прикладывать шину к тому месту, где наружу выступают фрагменты поломанной кости.

Категорически запрещается на месте происшествия перед наложением шины пытаться сопоставить костные отломки.

Повязку поверх шины следует накладывать равномерно плотно, но не очень туго, чтобы не нарушить кровообращение в поврежденной конечности. Если же в иммобилизованной конечности появилась отечность и синюшность пальцев, то шину необходимо переложить.

Раны. Раной называется повреждение целостности кожных покровов и слизистых оболочек, а иногда глубоких тканей. По степени проникновения различают поверхностные и глубокие раны. Поверхностные раны сопровождаются повреждением кожи и слизистых оболочек. Глубокие раны – повреждением сосудов, нервов, костей, внутренних органов. Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепной, суставов), называются проникающими. Остальные раны, независимо от их глубины, называются непроникающими. Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом во время операции, считают инфицированными.

Различают следующие виды ран:

Колотые раны возникают при воздействии колющего предмета (шило, нож, вилы и т. п.). Характеризуются небольшим входным отверстием и большой глубиной. Такие раны нередко вызывают повреждения глубоко залегающих сосудов, а также внутренних органов и тем самым становятся причиной кровотечения.

Резаные раны наносятся острым режущим предметом (коса, нож, бритва, стекло и т. п.). Эти раны имеют ровные края с острыми углами.

Рубленые раны образуются при нанесении повреждений острым и тяжелым предметом (топор и т.п.). Внешне рана может напоминать резаную, но края раны значительно травмированы, при этом возможны повреждения подлежащих тканей и органов.

Ушибленные раны возникают в результате воздействия на ткани тупого предмета или удара. Края ушибленных ран размозжены и неровны. Размозженные ткани являются благоприятной средой для микробного загрязнения, поэтому ушибленные раны легко инфицируются.

Укушенные раны возникают при укусе каким-либо животным. Такие раны опасны в первую очередь тем, что легко инфицируются микробами, содержащимися в полости рта животного. Через эти раны может происходить заражение вирусом бешенства.

Огнестрельные ранения образуются в результате применения огнестрельного оружия. Различают пулевое ранение, ранение дробью, осколочное ранение. Огнестрельные ранения характеризуются специфическими изменениями тканей с зонами полного их разрушения (некроз) и высокой степенью инфицирования.

При любом ранении возникает ряд опасностей, несущих угрозу для жизни пострадавшего в связи с возможностью развития большой кровопотери и инфицирования. Занесенная в рану инфекция может вызвать такие грозные заболевания, как, например, столбняк, газовая гангрена.

Первая помощь при ранах предусматривает следующие основные мероприятия:

• Остановка кровотечения при его наличии.

• Своевременная и правильная обработка раны, способствующая впоследствии значительно быстрому ее заживлению. Это достигается путем промывания раны перекисью водорода, а при его отсутствии настойкой йода или любым другим антисептическим средством (раствором бриллиантовой зелени, слабым раствором перманганата калия – «марганцовки» и т. п.).

• Наложение повязки. Повязку накладывают с целью изолирования раневой поверхности от внешней среды для предотвращения инфицирования, а также для остановки кровотечения (капиллярного, венозного). Перед наложением повязки к ране прикладывают стерильную салфетку, превышающую по размерам площадь раневой поверхности. Затем поверх салфетки накладывают начало бинта и слева направо начинают бинтовать рану.

• Дача пострадавшему обезболивающего средства для ослабления сильных болевых ощущений.

• Проведение соответствующих мероприятий при наличии у раненого явления травматического шока.

Ожоги. Повреждение тканей в результате воздействия высокой температуры или химических веществ называется ожогом.

В зависимости от глубины поражения мягких тканей различают четыре степени ожогов:

• 1-я степень – покраснение и отечность кожи;

• 2-я степень – покраснение кожи и появление на ней пузырей различной величины, с прозрачным или мутным содержимым;

3-я степень – пузыри большие, напряженные, с желеобразным содержимым, насыщенно-желтого цвета;

4-я степень – омертвение и обугливание кожи и тканей на всю глубину, включая мышечную и костную ткани.

Ожоги делятся на две группы: поверхностные (I-III степени) и глубокие (III-IV степени).

Глубина и характер повреждения тканей при ожогах зависят от сочетания двух факторов: температуры воздействия агента и времени его воздействия (экспозиции). Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры.

Тяжесть и опасность ожога зависят не только от его степени, но и от площади обожженной поверхности и локализации ожога. Установлено, что ожог 1/3, а у детей даже 1/4 или 1/8 поверхности тела является опасным для жизни пострадавшего, причем ожог более 1/3 или 1/2 поверхности обычно является смертельным.

Все ожоги сопровождаются чувством острой жгучей боли, которая в тяжелых случаях может вызвать появление ожогового шока. Шок может развиться, если площадь поверхностного ожога превышает 25-30%, а глубина – 10%. У детей шок может наступать при поверхностном ожоге, площадь которого составляет 10% и даже меньше.

Первая помощь при ожогах заключается в решении следующих основных задач:

• Прекращение действия термического агента.

• Профилактика ожогового шока и вторичного инфицирования ожоговой раны.

• Эвакуация пострадавшего из очага поражения.

Для прекращения действия термического агента необходимо как можно быстрее потушить одежду и очаги горения на пострадавшем, эвакуировать его из очага пожара. Для тушения одежды и горящих участков тела необходимо любыми подручными средствами (одеяло, пальто, брезент и т. п.) плотно прикрыть эти места, чтобы прекратить доступ кислорода.

При проведении этих мероприятий спасатели должны учитывать следующие особенности оказания помощи:

Принять все меры предосторожности перед входом в очаг горения (специальные костюмы, смачивание одежды водой и т. п.).

При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.

Применять воду для прекращения горения при поражении активно горящими жидкостями (бензин и т. п.) абсолютно противопоказано, так как это может привести к разбрызгиванию термического агента.

Любой ожог (как и любая рана) является первично инфицированным. По этой причине для предупреждения вторичного инфицирования используют защитную повязку. При небольших ожогах используется обычная бинтовая повязка, а при большой площади поражения можно использовать простыни, полотенца и др. Перед накладыванием повязки следует помнить, что прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют, туалет раны не производят и никаких мазей не применяют.

Самое главное в профилактике ожогового шока – своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи.

Эвакуацию из очага поражения после оказания первой помощи необходимо проводить как можно быстрее. При задержке эвакуации необходимо пострадавшему давать обильное питье (можно использовать подсоленную воду) для восполнения организмом жидкости, теряемой через ожоговую поверхность. Если в очаге поражения несколько пострадавших, то в первую очередь эвакуации подлежат дети и обожженные с поражением дыхательных путей, а затем эвакуируются все остальные пораженные.

Как уже было отмечено, ожоги вызываются не только воздействием высоких температур, но и химических веществ (концентрированные растворы кислот и щелочей, другие химически активные соединения).

Особенностью химических ожогов является то, что концентрированные растворы вызывают некроз тканей, характеризующийся появлением плотного сухого струпа, а растворы щелочей приводят к другой разновидности некроза, проявляющейся мягким, влажным струпом.

Первая помощь при ожогах, вызванных кислотами и щелочами, заключается в длительном (до 1 ч) промывании обожженного участка тела проточной водой. Следует помнить, что такой способ категорически запрещен при ожогах негашеной известью и органическими соединениями алюминия, активность которых при контакте с водой возрастает. Для того чтобы быстрее и эффективнее удалить с поврежденного участка химические вещества, необходимо применять для промывания нейтрализующие растворы. Для этого при ожогах кислотами применяют слабые растворы щелочей (2%-ный раствор натрия гидрокарбоната, мыльная вода), а при ожогах щелочами – слабые растворы кислот (1%-ный раствор уксусной или лимонной кислоты, 0,5-3%-ный раствор борной кислоты). При химических ожогах пищевода и желудка дают внутрь молоко или подсолнечное масло. При химических ожогах глаз нейтрализующие растворы не используются (промывание только водой) из-за опасности вызвать дополнительное химическое повреждение.