- •Ричард к. Ригельман Как избежать врачебных ошибок Книга практикующих врачей Предисловие редактора перевода
- •Предисловие
- •Благодарности
- •I. Диагностика
- •1. Введение
- •Этап I. Оценка симптомов
- •Этап 2. Постановка предварительного диагноза
- •Этап 3. Дифференциальная диагностика
- •Этап 4. Постановка клинического диагноза
- •Этап 5. Анализ причинно-следственных отношений
- •2. Симптомы
- •Как распознать истинную цель обращения к врачу
- •Нужно ясно определять понятия
- •Как оценить достоверность полученных сведений
- •Роль невербальной информации
- •Иногда нужно пересмотреть свой выбор ведущей жалобы
- •3. Предварительный диагноз
- •Неполная или атипичная клиническая картина
- •Подходящая болезнь не сразу приходит в голову
- •Больной скрывает или отрицает симптомы
- •4. Дифференциальная диагностика
- •Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны
- •Частая болезнь с атипичными симптомами
- •Поиски зебр
- •5. Клинический диагноз
- •Назначение каждого диагностического теста должно быть обосновано
- •Почему нужно оценивать априорную вероятность болезни
- •Как учитывать изменчивость нормы
- •Как оценивать сумму доказательств
- •О неоправданном назначении диагностических тестов
- •6. Причинно следственные отношения
- •Как доказать, что выявленная болезнь объясняет симптомы
- •Несколько болезней, в том числе бессимптомных
- •О необходимости примириться с неопределенностью
- •Литература
- •II. Лечение
- •7. Клиническое прогнозирование
- •Риск болезни
- •Прогноз болезни
- •8. Эффективность и рентабельность лечения
- •Клинические испытания
- •Врачебный опыт
- •Рентабельность
- •Лечение
- •9. Безопасность лечения
- •Вероятность побочных эффектов
- •Выраженность побочных эффектов
- •Непредсказуемый риск
- •10. Тактика лечения
- •Врачебные рекомендации
- •Тактика лечения
- •Письменное согласие
- •Согласием проведение злектрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой
- •11. Лечебные мероприятия
- •Дисциплинированность
- •Изменение образа жизни и привычек
- •12. Результаты лечения
- •Пересмотр диагноза
- •Пересмотр лечения
- •Результаты лечения
- •Литература
- •III. Другие составляющие врачебного искусства Взаимоотношения врача и больного
- •Стиль отношений — сотрудничество
- •Поддержка
- •Понимание
- •Уважение
- •Сочувствие
- •Больные, не склонные сотрудничать с врачом
- •Больные, имеющие далекие от лечения цели
- •Больные, с которыми трудно
- •Когда доверительные отношения мешают
- •Как поделиться своими сомнениями
- •Избыточное обследование
- •Надуманная ясность
- •Как узнавать и говорить правду
- •Как узнать правду от больного
- •Как сообщить больному правду
- •Как сказать правду самому себе
- •Литература
- •14. Перед лицом неизбежных ошибок
- •Ошибки по неведению
- •Умение учиться
- •Как поддерживать форму
- •Когда ошибка совершена
- •Литература
- •Приложение
- •Примечания
- •Оглавление
Как оценить достоверность полученных сведений
Чтобы получить правильное представление о клиническая картине, врач должен критически оценить степень надежности собранного анамнеза и, если нужно, найти другие источники информации. Следует учитывать, что прошлый опыт больного способен на подсознательном уровне изменить восприятие им нынешних симптомов. Так, человек часто воспринимает боль в свете прошлого опыта. Больной, перенесший приступ холецистита, может и симптомы новой болезни связывать с холециститом, хотя на этот раз — это острый инфаркт миокарда.
Для повышения достоверности полученных сведений врач должен также обратить внимание на степень внушаемости больного. Некоторые больные сознательно или неосознанно дают те ответы, которые, по их мнению, хочет услышать врач. Чтобы исключить внушаемость, врач может задавать вопросы в форме, предполагающий отрицательный ответ. Осторожно сгибая руку в болезненном суставе или пальпируя болезненный живот, можно спросить: Так ведь не больно? Ответ нет, больно можно считать истинным, форма вопроса исключает внушаемость.
Иногда полезно вспомнить о пределах возможностей человеческой речи и использовать для сбора сведений другие способы. Для этого не требуется сложных технических средств — информацию можно получить и без слов. Например, чтобы представить себе характер аритмии, нужно попросить больного отстучать сердечный ритм пальцем.
Многие больные знают, что им трудно описать собственное состояние в деталях. В этих случаях можно порекомендовать вести дневник. При повторяющихся болевых приступах важно фиксировать время возникновения боли, ее продолжительность, локализацию и сопутствующие симптомы. В дневнике нужно также отмечать такие показатели, как частоту пульса, влияние лекарственных препаратов, физической нагрузки или изменения положения тела. Если врач и больной поймут, какие трудности возникают при сборе анамнеза, они смогут найти нестандартные решения.
Иногда больной — отнюдь не оптимальный источник для получения достоверных сведений. Проведенная с его согласия беседа с родственниками или коллегами по работе может, например, помочь дифференцировать депрессию, старческое слабоумие и наркоманию. Распознать ночную гипогликемию подчас удается, только выяснив у близких больного, что у него бывает снохождение, возбужденное состояние или другие формы необычного поведения. Определить, в какой момент нужно обратиться к таким вторичным источникам информации, не менее важно, чем нащупать в рассказе больного слабые места. Очень опасно полагаться на разговоры по телефону. Если не считать экстренных ситуаций или языковых проблем, телефонные разговоры с друзьями и родственниками больного не могут полностью заменить общение с самим больным. Члены семьи, звонящие врачу, поскольку сам больной не может говорить или слишком плох, иногда сообщают искаженные сведения о его состоянии. И врачи, и больные должны сознавать, что телефонное лечение — дело весьма сложное, даже если разговариваешь с самим больным, и может дать совсем неожиданные результаты, если заниматься этим через посредников.
Поиск надежного источника сведений бывает особенно важен, когда больного уже обследовали и лечили в прошлом. Перед тем как подтвердить диагноз, врач должен критически осмыслить все имеющиеся данные. Иногда больной способен вспомнить назначавшиеся ему диагностические тесты и их результаты, но нельзя ожидать, что он полностью в этом отношении осведомлен и все хорошо помнит. Обычно лучший источник сведений — медицинские документы. Сердечный приступ может означать и инфаркт миокарда, и приступ стенокардии, и перикардит, и нарушения ритма сердца, колит — синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит или легкое пищевое отравление. Медицинские документы или предыдущий врач могут дать необходимую информацию, которую не получишь никаким другим путем.
Наконец, надежность получаемых сведений повышается при опросе больного по определенной схеме подобно тому, как рентгенологи многократно просматривают снимок. Когда рентгенологи в одном и том же порядке рассматривают одни и те же участки снимка по нескольку раз, они избегают опасности ранней фокусировки внимания и убеждаются в том, что не пропустили ничего существенного. Врачи для достижения аналогичного эффекта прибегают к неоднократному рассмотрению клинической картины. В самом деле, задавая одни и те же вопросы в одном и том же порядке, можно быть более или менее спокойным, что ничто не осталось вне вашего поля зрения.