Как доказать, что выявленная болезнь объясняет симптомы

Откуда врач знает, что выявленная болезнь действительно объясняет все имеющиеся у больного симптомы? Теоретически для этого используют те же три условия, что и при диагностике, а именно: болезнь должна сочетаться с данной симптоматикой, предшествовать ей, а при воздействии на болезнь должны меняться и симптомы. Из медицинской литературы мы знаем, могут ли те или иные симптомы наблюдаться при определенной болезни. Проверить это первое условие, как и второе (сначала болезнь, потом симптомы) обычно относительно легко. Однако для того, чтобы с уверенностью считать выявленную болезнь объяснением имеющихся симптомов, требуется не только их взаимосовместимость. Надо установить, изменятся ли симптомы при воздействии на болезнь.

К сожалению, этот последний шаг не всегда легок и безопасен. Например, чтобы установить наличие лекарственной аллергии, можно ориентироваться на типичную сыпь, считающуюся побочным эффектом приема данного лекарственного препарата. Если при прекращении приема препарата сыпь исчезает, это довод в пользу лекарственной аллергии. Однако для окончательного доказательства потребовался бы «слепой» (т. е. без уведомления больного) контрольный опыт: пришлось бы тайно назначить тот же препарат и проверить, возникает ли рецидив сыпи. Такой опыт опасен, хотя и может дать интеллектуальное удовлетворение. Помня, что он лечит живых людей, врачу лучше смириться с отсутствием исчерпывающих доказательств.

Несмотря на все трудности, во многих случаях все же удается продемонстрировать изменения симптоматики при воздействии на болезнь. Для этого используют различные методы, включая физикальные пробы, провоцирующие диагностические тесты, диагностику exjuvantibus, динамическое наблюдение за состоянием больного.

Разнообразные физикальные пробы — самый распространенный способ воздействия на болезнь. Например, появление симптомов при гипервентиляции легких и их исчезновение при дыхании выдыхаемым воздухом из бумажного пакета позволяют подтвердить связь симптомов с гипервентиляцией легких.

Современная медицинская техника в большей степени способствует распознаванию болезни, чем объяснению ее проявлений. Однако в последнее время появляется все больше так называемых провоцирующих тестов, при которых наблюдают за симптомами, изменяя анатомию или физиологию того или иного органа. Можно осторожно вводить препараты, вызывающие спазм пищевода, бронхов или коронарных артерий, и смотреть при этом, воспроизводятся ли симптомы. Хотя такие тесты могут дать важную информацию, они временами довольно рискованны.

Иногда лучшее диагностическое средство — пробное лечение. Этот метод называют диагностикой exjuvantibus, ее нужно проводить осторожно и при активном участии больного. Больной должен знать, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать лечащему врачу.

Динамическое наблюдение за состоянием больного помогает проверить диагноз: часто лучший диагностический тест — это время. Спонтанное прекращение острого воспаления верхних дыхательных путей, болей в животе или спине или диареи дает ценную ретроспективную информацию. Динамическое наблюдение позволяет врачу объяснить причину симптомов или по крайней мере (если они исчезли) убедиться, что болезнь не прогрессирует. Однако динамическое наблюдение, как и диагностика exjuvantibus, приносит пользу только в том случае, если и врач, и больной знают, на что обращать внимание. Так, врач может расценить внезапное появление тошноты и рвоты у нескольких членов семьи как острый гастроэнтерит или желудочную форму гриппа и рекомендовать обильное питье и наблюдение за общим состоянием больных. Чтобы такое наблюдение оказалось плодотворным, врач должен подробно объяснить, за чем нужно наблюдать: в данной ситуации — за симптомами обезвоживания (например головокружением) и признаками желудочного кровотечения (рвота «кофейной гущей» или черные каловые массы). Наконец, больных нужно предупредить, что если рвота не прекратится в течение 12–24 часов, следует вновь обратиться к врачу.

Итак, диагностика не ограничивается одним только выявлением болезни. Для того, чтобы доказать, что выявленная болезнь действительно может привести к имеющимся симптомам, используют различные физикальные пробы, провоцирующие тесты, диагностику exjuvanlibus и динамическое наблюдение за состоянием больного.