- •Ричард к. Ригельман Как избежать врачебных ошибок Книга практикующих врачей Предисловие редактора перевода
- •Предисловие
- •Благодарности
- •I. Диагностика
- •1. Введение
- •Этап I. Оценка симптомов
- •Этап 2. Постановка предварительного диагноза
- •Этап 3. Дифференциальная диагностика
- •Этап 4. Постановка клинического диагноза
- •Этап 5. Анализ причинно-следственных отношений
- •2. Симптомы
- •Как распознать истинную цель обращения к врачу
- •Нужно ясно определять понятия
- •Как оценить достоверность полученных сведений
- •Роль невербальной информации
- •Иногда нужно пересмотреть свой выбор ведущей жалобы
- •3. Предварительный диагноз
- •Неполная или атипичная клиническая картина
- •Подходящая болезнь не сразу приходит в голову
- •Больной скрывает или отрицает симптомы
- •4. Дифференциальная диагностика
- •Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны
- •Частая болезнь с атипичными симптомами
- •Поиски зебр
- •5. Клинический диагноз
- •Назначение каждого диагностического теста должно быть обосновано
- •Почему нужно оценивать априорную вероятность болезни
- •Как учитывать изменчивость нормы
- •Как оценивать сумму доказательств
- •О неоправданном назначении диагностических тестов
- •6. Причинно следственные отношения
- •Как доказать, что выявленная болезнь объясняет симптомы
- •Несколько болезней, в том числе бессимптомных
- •О необходимости примириться с неопределенностью
- •Литература
- •II. Лечение
- •7. Клиническое прогнозирование
- •Риск болезни
- •Прогноз болезни
- •8. Эффективность и рентабельность лечения
- •Клинические испытания
- •Врачебный опыт
- •Рентабельность
- •Лечение
- •9. Безопасность лечения
- •Вероятность побочных эффектов
- •Выраженность побочных эффектов
- •Непредсказуемый риск
- •10. Тактика лечения
- •Врачебные рекомендации
- •Тактика лечения
- •Письменное согласие
- •Согласием проведение злектрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой
- •11. Лечебные мероприятия
- •Дисциплинированность
- •Изменение образа жизни и привычек
- •12. Результаты лечения
- •Пересмотр диагноза
- •Пересмотр лечения
- •Результаты лечения
- •Литература
- •III. Другие составляющие врачебного искусства Взаимоотношения врача и больного
- •Стиль отношений — сотрудничество
- •Поддержка
- •Понимание
- •Уважение
- •Сочувствие
- •Больные, не склонные сотрудничать с врачом
- •Больные, имеющие далекие от лечения цели
- •Больные, с которыми трудно
- •Когда доверительные отношения мешают
- •Как поделиться своими сомнениями
- •Избыточное обследование
- •Надуманная ясность
- •Как узнавать и говорить правду
- •Как узнать правду от больного
- •Как сообщить больному правду
- •Как сказать правду самому себе
- •Литература
- •14. Перед лицом неизбежных ошибок
- •Ошибки по неведению
- •Умение учиться
- •Как поддерживать форму
- •Когда ошибка совершена
- •Литература
- •Приложение
- •Примечания
- •Оглавление
14. Перед лицом неизбежных ошибок
Если вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения и смерть больного, значит вы занимаетесь медициной недавно. К сожалению, ошибки — такая неотъемлемая составляющая работы врача, что цель настоящей книги — не столько полностью уберечь от них, сколько дать подход к анализу их причин и показать, как действовать, когда они случаются.
До сих пор мы обсуждали ошибки по недомыслию, т. е. в результате неправильного применения знаний. Именно с ними мы имели дело, когда говорили об ошибках диагностического и лечебного процессов (гл. 1–6 и 7-12) и о неправильных взаимоотношениях между врачом и больным, т. е. о деонтологических ошибках (гл. 13). Ошибки по недомыслию мы совершаем, применяя наши знания на практике. Однако, чтобы завершить классификацию и анализ всех возможных врачебных ошибок, следует обратить внимание на еще две причины получения нежелательных результатов. Речь идет об ошибках по неведению и о плохих исходах (рис. 14-1).
Ошибки по неведению, в противоположность ошибкам по недомыслию, подразумевают, что врач не обладал запасом теоретических сведений и практических навыков, достаточным для принятия правильного решения. Наличие знаний первое условие их применения.
И ошибки по неведению, и ошибки по недомыслию можно предотвратить. Именно поэтому мы и называем их ошибками. Анализируя причины нежелательных результатов и делая вывод о том, что нужно было действовать иначе, мы тем самым признаемся в совершенной ошибке. С другой стороны, нежелательный результат возможен и при правильном, с точки зрения современной медицинской науки, лечении. Все наши решения основаны на вероятностном подходе. Даже очень высокая вероятность правоты подразумевает низкую, но не нулевую вероятность ошибки. Плохие исходы неизбежны. Они порождаются самими принципами диагностики и лечения.
Плохой исход — это нежелательный результат, полученный несмотря на то, что врач действовал должным образом, т. е. в соответствии с современным уровнем медицинских знаний. Причиной плохого исхода может быть, например, неправильный диагноз, основанный на результатах общепринятых, но далеких от совершенства лабораторных анализов. Используемые нами диагностические тесты часто ненадежны, и то же можно сказать о поставленных нами диагнозах. Плохой исход не исключается, когда, пользуясь рекомендациями экспертов, мы выбираем тот или иной лечебный метод, ни один из которых не может быть идеальным. В медицине не бывает стопроцентных гарантий успеха — только высокая или низкая вероятность.
Плохой исход можно отличить от ошибки, спросив себя: Располагая всей доступной информацией, стал бы я действовать иначе?. Если ответ гласит: Нет, делал бы то же самое — значит, речь идет не об ошибке, а о плохом исходе.
Научившись отличать ошибки по неведению от ошибок по недомыслию и обе эти ситуации от плохих исходов, можно составить классификацию причин нежелательных результатов. Повторим, что если получен нежелательный результат, но на основе доступной на сегодняшний день информации нельзя было действовать иначе, значит речь идет о плохом исходе.
Нежелательный результат
НЕТ Поступили ли бы вы иначе, обладая всей полнотой информации?
ДА Плохой исход Врачебная ошибка Повредило ли больному лечение? Обладали ли вы необходимым знанием? Неизбежный исход Побочный Ошибка по эффект неведению
Ошибка по недомыслию неумение учиться неспособность поддерживать форму незнание пределов своих возможностей диагностическая ошибка лечебная ошибка деонтологическая ошибка
Рисунок 14-1. Алгоритм анализа нежелательных результатов,'
Плохие исходы могут быть либо неизбежными, т. е. не зависящими от качества медицинской помощи, либо стать результатом лечения. Если плохой исход обусловлен несовместимыми с жизнью врожденными аномалиями, передозировкой наркотиков, внезапной внебольничной остановкой сердца и другими причинами, совершенно не связанными с вмешательством врача, то, с медицинской точки зрения, такой исход был неизбежным. Таким образом, анализируя причины плохого исхода, надо задаться вопросом, не повредило ли больному наше лечение. Если повредило — это побочный эффект лечения, если нет — неизбежный исход.
Столкнувшись с врачебной ошибкой, нужно уметь различать два типа таких ошибок — по неведению и по недомыслию. Основная часть книги посвящена причинам возникновения ошибок второго типа — в процессе диагностики, лечения и установления взаимоотношений между врачом и больным. Каковы же источники ошибок по неведению?