- •Ричард к. Ригельман Как избежать врачебных ошибок Книга практикующих врачей Предисловие редактора перевода
- •Предисловие
- •Благодарности
- •I. Диагностика
- •1. Введение
- •Этап I. Оценка симптомов
- •Этап 2. Постановка предварительного диагноза
- •Этап 3. Дифференциальная диагностика
- •Этап 4. Постановка клинического диагноза
- •Этап 5. Анализ причинно-следственных отношений
- •2. Симптомы
- •Как распознать истинную цель обращения к врачу
- •Нужно ясно определять понятия
- •Как оценить достоверность полученных сведений
- •Роль невербальной информации
- •Иногда нужно пересмотреть свой выбор ведущей жалобы
- •3. Предварительный диагноз
- •Неполная или атипичная клиническая картина
- •Подходящая болезнь не сразу приходит в голову
- •Больной скрывает или отрицает симптомы
- •4. Дифференциальная диагностика
- •Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны
- •Частая болезнь с атипичными симптомами
- •Поиски зебр
- •5. Клинический диагноз
- •Назначение каждого диагностического теста должно быть обосновано
- •Почему нужно оценивать априорную вероятность болезни
- •Как учитывать изменчивость нормы
- •Как оценивать сумму доказательств
- •О неоправданном назначении диагностических тестов
- •6. Причинно следственные отношения
- •Как доказать, что выявленная болезнь объясняет симптомы
- •Несколько болезней, в том числе бессимптомных
- •О необходимости примириться с неопределенностью
- •Литература
- •II. Лечение
- •7. Клиническое прогнозирование
- •Риск болезни
- •Прогноз болезни
- •8. Эффективность и рентабельность лечения
- •Клинические испытания
- •Врачебный опыт
- •Рентабельность
- •Лечение
- •9. Безопасность лечения
- •Вероятность побочных эффектов
- •Выраженность побочных эффектов
- •Непредсказуемый риск
- •10. Тактика лечения
- •Врачебные рекомендации
- •Тактика лечения
- •Письменное согласие
- •Согласием проведение злектрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой
- •11. Лечебные мероприятия
- •Дисциплинированность
- •Изменение образа жизни и привычек
- •12. Результаты лечения
- •Пересмотр диагноза
- •Пересмотр лечения
- •Результаты лечения
- •Литература
- •III. Другие составляющие врачебного искусства Взаимоотношения врача и больного
- •Стиль отношений — сотрудничество
- •Поддержка
- •Понимание
- •Уважение
- •Сочувствие
- •Больные, не склонные сотрудничать с врачом
- •Больные, имеющие далекие от лечения цели
- •Больные, с которыми трудно
- •Когда доверительные отношения мешают
- •Как поделиться своими сомнениями
- •Избыточное обследование
- •Надуманная ясность
- •Как узнавать и говорить правду
- •Как узнать правду от больного
- •Как сообщить больному правду
- •Как сказать правду самому себе
- •Литература
- •14. Перед лицом неизбежных ошибок
- •Ошибки по неведению
- •Умение учиться
- •Как поддерживать форму
- •Когда ошибка совершена
- •Литература
- •Приложение
- •Примечания
- •Оглавление
Когда ошибка совершена
В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны. Студентом я и не подозревал, что у грамотных врачей случаются грубые ошибки. В студенческие годы мы часто посещали врачебные конференции, участвовали в обходах и, насколько я помню, откровенно презирали тех, кто совершал ошибки [3].
Ошибки — неотъемлемая часть нашей работы, поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Что должен делать врач, столкнувшись с собственной ошибкой? Перед тем как предложить несколько конструктивных подходов к этой проблеме, давайте сначала рассмотрим неправильные, деструктивные реакции врачей на собственные ошибки.
Исследователи, наблюдавшие за поведением начинающих врачей, выделяют три возможных деструктивных подхода к ошибкам [4]:
— отрицание;
— оправдание;
— отстранение.
Когда врачей спрашивали об ошибках, совершенных ими самими и их коллегами, ошибки коллег признавали почти все. Более половины опрошенных сообщало о собственных серьезных промахах, совершенных в первые два месяца интернатуры. В некоторых случаях эти ошибки повлекли за собой гибель больного. Говоря о собственных ошибках, врачи вспоминали действия, приведшие к возникновению сердечной недостаточности, перфорации органов, усугублению почечной недостаточности, и отказы в госпитализации при острых формах ишемической болезни сердца.
Эти врачи признавали свои неудачи, но, как правило, отрицали возможность их предупреждения, относя, таким образом, большинство своих нежелательных результатов к плохим исходам, а не к ошибкам. Плохой исход — это самое удобное объяснение; как говорят некоторые врачи, работа у нас такая. Иногда это отрицание проявлялось в самой яркой форме, которую психологи называют *ен*ессней: врачи не могли вспомнить, случались ли ошибки. Отрицание неконструктивно, поскольку лишает возможности анализировать причины своих неудач и учиться на собственном опыте.
Оправдание, или перекладывание ответственности за свои ошибки на других, — тоже широко распространенный способ работы над ошибками. В собственных ошибках нередко обвиняют систему медицинской помощи: Приходится разгребать столько мусора, что на каждую мелочь не остается времени, — пожаловался один из опрошенных. Часто ответственность перекладывают на руководителей. Один из врачей-интернов так рассказал о больном, переведенном в кардиологическое отделение: «Я спросил у профессора, стоит ли подключать больного к монитору; мне сказали, что если резидент не видит в этом необходимости, то не стоит. Ну и все как-то забылось. Резидент не стал тратить на больного много времени, решил не подключать ею к монитору, а потом у того появились боли, и наутро он умер [4].
В других случаях врачи, оправдываясь, винят в ошибке самого больного. Его ругают за плохое изложение анамнестических данных, когда сам врач не приложил к сбору анамнеза должных усилий. Больного называют непонятливым или непослушным, когда врачебные рекомендации были нечеткими. Хуже того, больного обзывают нытиком, мямлей, придурком и другими оскорбительными словами, что уже можно считать прелюдией к перекладыванию на него ответственности за неудачу лечения. Иногда это делается в форме неуместной бравады: «После моей блестящей операции больной не имеет права плохо себя чувствовать».
Третий неконструктивный подход к совершенным ошибкам называют отстранением. Отстраняясь от совершенной ошибки, врач оправдывает ее, относя к неизбежным плохим исходам: «Не ошибается тот, кто ничего не делает», Здесь медицина бессильна.
Бывают и ситуации, противоположные отстранению. Оглядываясь назад, врач может видеть свои ошибки там, где их не было. В действительности, такого рода ретроспекция это, возможно, самый мощный диагностический инструмент медицины. Однако наше видение прошлого не свободно от искажений, а это влияет на оценку собственных действий и действий окружающих. Как же я не заметил?.. Почему я не спросил?.. — ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайностей — как отстранения, так и самобичевания.
Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном отрицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.
Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целителями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится [3].
Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный подход включает три обязательных этапа:
— признание ошибки;
— исправление того, что может быть исправлено;
— разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.
На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответственность. Исправить ошибку в медицине не всегда возможно, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация остается неразрешенной и прощение невозможно. Присмотревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конструктивной работы над ошибками. Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения [6]. Признать ответственность — не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.
Усилия по исправлению ошибки должны быть сосредоточены на ее потенциальных последствиях и предпринимать их нужно как можно быстрее. У ошибок по неведению или по недомыслию много общего с побочными эффектами лечения — врачи играют определенную роль в их возникновении. Не все ошибки и побочные эффекты лечения ведут к трагедии; в некоторых случаях влияние их минимально и может быть быстро устранено.
Независимо от того, насколько успешны усилия по выявлению и исправлению ошибок и побочных эффектов лечения, следует проанализировать их причины. Мы уже обсуждали алгоритм анализа нежелательных результатов, помогающий определить, почему врач не добился успеха. Установление типа ошибки важно, поскольку от этого зависит способ ее устранения. Ошибки по неведению требуют повышения профессионального уровня: воспринятые с должной серьезностью, они учат. Ошибки по недомыслию — главная тема этой книги, предлагающей способы их выявления и устранения. Анализ причин скорее всего предупредит повторение неудачи. Если выяснилось, что речь идет о неблагоприятном эффекте лечения, неизбежном при нынешнем уровне медицинских знаний, то можно с полным правом чувствовать себя невиновным, не прибегать к отрицанию случившегося, оправданиям или отстранению. Если мы признали свою ошибку, постарались ее исправить и свести к минимуму последствия, проанализировали причины и сделали выводы на будущее, можно надеяться, что по крайней мере в нашем собственном сознании проблема разрешена. Работая над своими ошибками, человек заслуживает сочувствия окружающих и свободу от обвинений.
Мы, врачи, можем делать свое дело лучше. Плохие исходы — неотъемлемая часть нашей работы, но мы можем свести к минимуму врачебные ошибки, обусловленные нашим неведением и недомыслием. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. И тогда у нас будет полное право посмотреть в глаза больному и его близким и сказать, что мы сделали все, что могли.