Иногда нужно пересмотреть свой выбор ведущей жалобы

На первом этапе диагностики мы концентрируем свое внимание на основной жалобе. Мы уже говорили о том, как избежать врачебных ошибок, вызванных неспособностью распознать истинную цель обращения к врачу, ясно определить понятия, оценить достоверность полученных сведений, обратить внимание на невербальную информацию.

Иногда ранняя фокусировка внимания может повести нашу мысль по ложному пути, поэтому важно уметь вовремя остановиться и осмотреться. В таких случаях приходится отступать и смещать фокус внимания. Первый этап диагностики нацеливает врача на выявление основной жалобы как ведущего симптома болезни, чтобы положить его в основание всей диагностики. Однако бывают случаи, когда основная жалоба не подходит на роль ведущего симптома.

Например, больной может жаловаться на тошноту, слабость или раздражительность. На таких жалобах почти невозможно основать диагностический поиск, поскольку их нельзя точно охарактеризовать, наблюдаются они при множестве болезней и могут быть обусловлены различными патофизиологическими механизмами. Напротив, боль в эпигастрии, потеря веса или тремор — более определенные симптомы: они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает дифференциальную диагностику* как правило, такие симптомы имеют в своей основе единый патофизиологический механизм даже при разных болезнях.

Когда врач сталкивается с неспецифическими жалобами, он старается переключить внимание на объективные симптомы органической патологии. Эту тенденцию удастся преодолеть, если заподозрить психическое расстройство, объективными признаками которого служат такие симптомы, как немотивированный страх, подавленность, бред, галлюцинации. Нарушение сна, спутанность сознания, признаки физической и социальной неполноценности могут стать основой диагностического поиска с тем же успехом, что и желтуха, гематурия или приступы сердцебиения.

Иногда в силу обстоятельств для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. Бывает, что более специфических проявлений обнаружить вообще не удается. Однако чаще всего врачи имеют дело с несколькими симптомами, основной жалобой больного и несколькими сопутствующими проявлениями болезни. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба тошнота, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей потере веса, желтухе или аменорее. Если главная жалоба — головная боль, то за основу диагностики лучше взять сопутствующее снижение слуха, слабость в руках или гнойные выделения из носа.

Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется за кадром. Например, лихорадка и появление шума в сердце сразу наводят на мысль о бактериальном эндокардите, однако, обратив главное внимание на боль в грудной клетке плеврального характера, можно исключить эндокардит из числа наиболее вероятных диагнозов. Возьмем другой пример: боль в спине и перемежающаяся хромота; опираясь только на первый симптом, трудно сразу предположить аневризму аорты. Однако этот диагноз станет очевиден, если изучить внимательно особенности хромоты. Проницательный врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. В случае сомнения полезно проверить несколько вариантов, поскольку каждый из них может послужить основой диагностической версии. У больного вовсе не обязательно должна быть только одна жалоба, а врач вовсе не должен иметь только одно предположение.

Когда мы решаем, какая из жалоб — основная, добиваемся четкости и надежности данных, пытаемся представить себе клиническую картину в целом, переключаем внимание с одного симптома болезни на другой, мы не просто собираем информацию — мы думаем о диагнозе. Теперь самое время обратиться ко второму этапу диагностики — постановке предварительного диагноза.