9. Характеристика класса блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

ЛОЗАРТАН (козаар, лозап) – специфический антагонист рецепторов ангиотензина II. Снижает ОПС, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает АД и давление в малом круге кровообращения, оказывает натрийуретческий и диуретический эффекты, снижает уровень альдостерона и норадреналина в крови. Повышает выведение уратов из организма.

Показание к применению: хроническое лечение больных с артериальной гипертонией.

Побочные эффекты: мало выражены, носят преходящий характер. Возможны головокружение, ортостатическая гипотония, повышение в крови уровня кальция.

ВАЛСАРТАН обладает аналогичными свойствами. Но в меньшей степени взаимодействует с другими лекарственными веществами, по сравнению с лозартаном.

10. Другие средства.

Активаторы калиевых каналов

Активация препаратами этой группы калиевых каналов ведет к их открытию и выходу ионов калия из клетки, что вызывает гиперполяризацию мембран гладкомышечных клеток. В результате кальциевые каналы не открываются, и поступление ионов кальция в клетку уменьшается, что ведет к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов и расширению сосудов, а значит к снижению АД.

МИНОКСИДИЛ – наиболее активный препарат, расширяет артериолы, снижает общее периферическое сопротивление сосудов. Длительность гипотензивного эффекта 24 часа. Препарат выделяется через почки.

Побочные эффекты: гирсутизм лица, повышение освобождения ренина, что приводит к задержке воды – отекам.

ДИАЗОКСИД (эудемин) – препарат, наиболее часто используемый для купирования гипертонических кризов, быстро снижает АД, однако также угнетает работу сердца. При приеме диазоксида внутрь длительность эффекта - 12-18 часов.

Диуретики

В основе гипотензивного эффекта данной группы средств лежит снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). В комплексной терапии больных ГБ чаще используют тиазидные диуретики, например, ДИХЛОТИАЗИД (гипотиазид).

Препараты данной группы способствуют выведению из организма ионов натрия, а значит и воды. При этом происходит снижение ОЦК. В результате снижается сердечный выброс, а также идет стойкое снижение общего периферического сопротивления. В итоге постепенно снижается АД.

При длительном приеме диуретиков снижается содержание ионов натрия в сосудистой стенке, что приводит к ослаблению ее реакции на воздействие эндогенных сосудосуживающих веществ. То есть данные средства при длительном использовании оказывают прямое релаксирующее действие на мышечные волокна сосудов и снижают вазоконстрикторное действие норадреналина.

Помимо этого, на фоне приема тиазидных диуретиков (дихлотиазида) резко увеличивается эффективность многих гипотензивных средств.

Вместе с тем, все мочегонные средства обладают очень слабым антигипертензивным действием и поэтому как монопрепараты используются лишь на начальных стадиях ГБ. Недостатком дихлотиазида является возникающая при его приеме гипокалиемия, а также происходящая при этом задержка солей мочевой кислоты. Последнее следует учитывать при наличии подагры у больного гипертонической болезнью.

Тиазиды также способствуют задержке сахара в крови. В целом же диуретики показаны при всех формах гипертонической болезни. Диуретик ФУРОСЕМИД (лазикс) используется реже, чем тиазидные препараты. Для хронического лечения назначают фуросемид в таблетках. Препарат меньше кумулирует и действует в два раза короче, нежели дихлотиазид.

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон) – калийсберегающий диуретик и поэтому является белее предпочтительным при гипокалиемии. Этот препарат можно назначать больным, с подагрой, а также больным, страдающим сахарным диабетом.

11. Тактика назначения антигипертензивных средств. Комбинированные средства.

При легких формах гипертонической болезни используется монотерапия либо резерпином или комплексным препаратом папазолом, либо транквилизаторами или седативными препаратами.

При гипертонической болезни средней степени тяжести или тяжелой форме ГБ проводят комплексное лечение, комбинированное воздействие на различные звенья патогенеза гипертонической болезни. Данный принцип позволяет использовать наименьшие терапевтические дозировки, что немаловажно для больных гипертонической болезнью, которые вынуждены принимать лекарственные препараты годами.

В истории комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие этапы:

1. использование комбинаций, содержащих производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах(трирезид К – Резерпин, Дигидралазин, Гидрохлоротиазид, Калия хлорид, адельфан эзидрекс – резерпин+гидралазин+гидрохлортиазид);

2. использование комбинаций диуретиков в высоких или средних дозах с бета-адреноблокаторами, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ;

3. преимущественное использование фиксированных комбинаций без диуретиков (бета-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция; антагонист кальция + ингибитор АПФ) или содержащих диуретики в низких дозах (гидрохлоротиазид 6,25-12,5 мг; индапамид 0,625 мг).

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий:

• безопасность и эффективность компонентов;

• вклад каждого из них в ожидаемый результат;

• разные, но взаимодополняющие механизмы действия;

• более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов;

• сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия;

• уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Установленные рациональные комбинации

Диуретик + бета-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Бета-блокатор+антагонист кальция (дигидропиридиновый)

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) + ингибитор АПФ

Возможные рациональные комбинации

Диуретик + блокатор АТ₁-рецепторов

Бета-адреноблокатор + альфа₁-адреноблокатор

Антагонист кальция + блокатор АТ₁-рецепторов

Бета-адреноблокатор + альфа₁-адреноблокатор

Нерациональные комбинации

Бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем

Ингибитор АПФ + калийсберегающие мочегонные средства

Нифедипин + альфа₁-адреноблокатор

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик: амилорид + гидрохлоротиазид, спиронолактон + гидрохлоротиазид, триамтерен + гидрохлоротиазид (ТРИАМПУР). Такая комбинация позволяет предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время практически не применяется, учитывая наличие ингибиторов АПФ, которые позволяют не только эффективно предупредить гипокалиемию и гипомагниемию, но и лучше переносятся.

Тиазидный диуретик + бета-адреноблокатор: ТЕНОРЕТИК (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), ЛОПРЕССОР (метопролол 50 или 100 мг + гидрохлоротиазид 25 или 50 мг) и ИНДЕРИД (пропранолол 40 или 80 мг + гидрохлоротиазид 25мг). Комбинация двух наиболее хорошо изученных классов антигипертензивных средств. Бета-адреноблокатор снимает следующие возможные последствия применения диуретика: тахикардию, гипокалиемию и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную бета-адреноблокатором. Необходимо уточнение последствий длительного применения этой комбинации из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный, пуриновый обмен, а также сексуальную активность.

Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор AT - рецепторов. Высокоэффективные комбинации, обеспечивающие воздействие на два основных механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензинговой системы. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение блокатора AT₁-рецепторов лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты. Наиболее известными комбинированными препаратами такого состава являются КАПОЗИД (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлоротиазид 15 или 25 мг), КО-РЕНИТЕК (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), ГИЗААР (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5мг). Дополнительный благоприятный потенциал имеет НОЛИПРЕЛ, представляющий собой комбинацию периндоприла 2 мг с диуретиком индапамидом 0,625 мг.

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + бета-адреноблокатор - фелодипин и кардиоселективный адреноблокатор метопролол в дозах 5 и 50 мг (ЛОГИМАКС).

Ингибитор АПФ + антагонист кальция. Обладая венодилатирующими свойствами, ингибиторы АПФ уменьшают частоту периферических отеков, развивающихся в результате расширения артерий под влиянием антагонистов кальция. С другой стороны действие антагонистов кальция усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ. В настоящее время существует несколько фиксированных комбинаций препаратов этих классов: ЛОТРЕЛЬ (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), ТАРКА (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозах в мг - 180/2, 240/1, 240/2, 240/4), ЛЕКСЕЛЬ (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг).

Неблагоприятные последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Препарат А	Препарат Б	Неблагоприятные эффекты, усиливаемые препаратом Б
Диуретик	Вазодилататоры	Гипокалиемия
Верапамил + дилтиазем	Бета-блокатор	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия
Ингибитор АПФ	Калийсберегающий диуретик	Гиперкалиемия
Гидралазин	Нифедипин, фелодипин	Сердцебиение, ишемия миокарда
Нифедипин, фелодипин	Альфа-блокатор	Гипотония
Ингибитор АПФ	Альфа-блокатор	Гипотония

Данные сочетания позволяют, используя наименьшие дозировки, охватывать как можно больше звеньев патогенеза гипертонической болезни.

1. Адельфан (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг))

1.1. Адельфан-эзидрекс (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг) + дихлотиазид (10 мг))

1.2. Адельфан-эзидрекс-К (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг) + дихлотиазид (10 мг) + хлористый калий (0, 6))

2. Бринердин (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (0, 5 мг) + клопамид (5 мг))

3. Кристепин (резерпин + дигидроэргокристин + клопамид)

4. Трирезид (резерпин (0, 1 мг) + дихлотиазид (10 мг) + дигидралазин (10 мг))

4.1.Трирезид К (резерпин (0, 1 мг) + дихлотиазид (10 мг) + дигидралазин (10 мг) + хлористый калий (350 мг))

12. Гипертонический криз.

Что же такое гипертонический криз? Так называется резкое обострение всех основных проявлений гипертензии. Гипертонический криз может протекать в одной из трех разновидностей, сопровождаемый различными симптомами.

1. Нейровегетативный гипертонический криз. При этой форме гипертонического криза больной приходит в состояние перевозбуждения и беспокойства, выглядит испуганным. Может подняться невысокая температура, руки дрожат, кожа влажная. Возрастает давление, преимущественно верхнее (систолическое), наблюдается тахикардия.

2. Отечный гипертонический криз наблюдается по большей части у женщин, больных гипертонической болезнью, после употребления большого количества жидкости или соленой пищи. При таком варианте гипертонического криза заметные симптомы — это сильно выраженные отеки рук и лица (отсюда и название), больные заторможены, сонливы. У них повышается как верхнее, так и нижнее (диастолическое) давление.

3. Реже других форм гипертонического криза встречается судорожный криз. Это тяжелейшее состояние, спровоцированное поражением мозга. Судорожный криз проявляется, как тоже понятно из названия, судорогами больного. Возможны осложнения в виде мозгового кровоизлияния.

В целом же о гипертоническом кризе можно сказать, что уровень артериального давления при нем обычно выше, чем при обычных обострениях гипертонии. Наиболее характерный признак криза — резкий подъем нижнего (диастолического) давления.

Чаще всего гипертонический криз обусловлен нарушениями ритма и интенсивности кровоснабжения головного мозга и его оболочек или иногда других органов. Поэтому во время гипертонического криза давление может повышаться не столь сильно, и состояние криза проявляется как резкое обострение симптомов поражения органов-мишеней. Для того чтобы избежать таких тяжелых проявлений гипертонии, как гипертонический криз, больному следует всегда помнить о том, что лечение гипертензии требует постоянной поддерживающей терапии, и произвольно прекращать прием лекарств ни в коем случае нельзя.

Лечение следует начинать с сублингвального приема нитроглицерина (0,5мг) или КАПТОПРИЛА (25-50мг) или НИФЕДИПИНА (10-20мг). При этом следует учитывать возможность резкого снижения АД. Если указанные мероприятия не помогают, необходимо внутривенное введение НИТРОПРУССИДА НАТРИЯ или нитроглицерина или магния сульфата. Для уменьшения объема циркулирующей крови используют диуретики (ФУРОСЕМИД). При гипертоническом кризе на фоне почечной недостаточности применяют ЛС, одновременно расширяющие сосуды и усиливающие почечный кровоток (ГИДРАЛАЗИН, МЕТИЛДОФА).