М еталическая трубка

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

Разрез кожи и подкожной клетчатки сделать в 7-8 межреберном проме­жутке между средней подмышечной и

Л О IIS.10 "ШОК ЛИНИЯМИ.

Ф иксация резино­вой трубки к кож­ным покров

дистальный конец трубки по­гружен во флакон с фурацили-ном

оперативный прием

1. Вращательным движением троакара войти в плевральную полость.

2. удалить стилет троакара, трубке троакара придать направление вверх. параллельно диафрагме.

3. Через трубку троакара в плевраль-­ ную полость ввести резиновую труб­ ку.

4. Металлическую трубку троакара уда­- лить.

5. Резиновую трубку временно пере-­ жать зажимом Кохера и фиксировать к коже двумя швами.

Больного перевести в палату. При­дать полусидячее положение на койке. Резиновую трубку удлинить при помо­щи переходного стекла, на дистальныи конец удлиненной резиновой трубки одеть и привязать палец от резиновой перчатки, надсечь его в виде клапана. Конец трубки с клапаном опустить в 500-грам-мовый флакон с раствором фурацилина на дне.

16

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ:

"Передняя брюшная стенка, грыжи". Схема топографии передней брюшной стенки.

НАРУЖНЫЙ ОТДЕЛ Слои:

1. Кожа с подкожной клетчаткой.

1. Поверхностная фасция с томп- соновой пластинкой

2. Собственная фасция (перимизиум).

2. Наружная косая мышца живота.

3. Внутренняя косая мышца.

6. Поперечная мышца. 7.'Поперечная фасция.

8. Предбрюшинный жир.

9. Париетальная брюшина. Сосуды и нервы:

ветви межреберных сосудов, верхние и нижние ветви поверхностных над­чревных сосудов, поверхностные и глубокие огибающие подвздошные сосуды, кожные и мышечные ветви 6-ти нижних межреберных нервов, подвздошно-подчревный и

подвздошно-паховый нервы.

ПОДВЗДОШНОПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ

Слои:

1. Кожа с подкожной клетчаткой.

2. Поверхностная фасция с томпсоновой

пла­стинкой

3. Собственная фасция

4. Апоневроз наружной косой мышцы живота.

5. Внутренняя косая и поперечные мышцы в верхнем отделе области, в нижнем - паховый канал

6. Поперечная фасция.

7. Предбрюшинный жир.

8. Париетальная брюшина.

ТИПИЧНЫЕ МЕСТА ВЫХОДА ГРЫЖ ПЕ­РЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

1. Белая линия.

2. Пупочное кольцо.

3. Паховая область.

4. Полулунная линия.

5. Бедренный канал.

СРЕДНИЙ ОТДЕЛ Выше пупка

А.

Слои:

1. Кожа с подкожной клетчаткой.

2. Поверхностная фасция.

3. Собственная фасция.

4. Передняя стенка влагалища пря­ мой мышцы живота, состоящая из 1,5 листков апоневрозов косых мышц живота.

5. Прямая мышца.

6. Задняя стенка влагалища пря­ мой мышцы, также из 1, 5

ли­стков апоневрозов.

7. Поперечная фасция.

8. Предбрюшиный жир.

9. Париетальная брюшина.

Сосуды: верхние надчревные артерии и вены.

На 5 см ниже пупка

Б

1. -"-

2. -"-

3. -"-

4. Передняя стенка влагалища

прямой мышцы состоит из 3 листков апоневрозов кост­ных мышц живота.

5. Прямая мышца.

6. Поперечная фасция.

7. Предбрюшиный жир.

8. Париетальная брюшина.

Сосуды: нижние надчревные артерии.

Надчревная область:

1. собственно надчревье.

2. подреберные области.

Средняя чревная область:

1. пупочная область.

2. боковые области живота.

Подчревная область:

1. лонная область.

2. подвздошно-паховые области

X ребро

spina iliaca ant.sup.

Поперечные срезы брюшной стенки

брюшина

поперечная фасция поперечная мышца

внутренняя косая мышца наружная косая мышца

брюшина

поперечная фасция поперечная мышца

внутренняя косая мышца наружная косая мышца

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕКОТОРЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Определяющий анатомический признак

Отношение к паховой связке Область выхождения грыжи Локализация устья грыжевого мешка

Отношение к нижней надчревной артерии

Отношение к семенному канати­ку

Оболочки грыжевого мешка

Отношение к мошонке Отношение к яичку

Выбор способа операции

Куда рассекать

ущемляющее КОЛЬЦО

Косая паховая грыжа

Выше связки Паховый канал

Латеральная паховая ямка ' '

Грыжевой мешок кнаружи от артерии

Кнаружи от элементов семенного кана­тика и имеет с ним общие оболочки Кожа, подкожная клетчатка, наружная фасция, элементы мышцы поднимаю­щей яичко, внутренняя семенная фасция Сформированная грыжа опускается в мошонку

При приобретенной грыже яичко отде­лено от грыжевого мешка влагалищной оболочкой, при врожденной - стенка грыжевого мешка сращена с 3-х сторон с яичком.

по Жирару-Спасокукоцкому с укрепле­нием передней стенки пахового канала за счет дубликатуры из листков апонев­роза наружной косой мышцы

Кнаружи из-за опасности повреждения нижней надчревной артерии

Прямая паховая грыжа

Выше связки Паховый промежуток

Медиальная паховая, ямки

Грыжевой мешок кнутри от ар­терии

Кнутри от семенного канатика с его оболочками Кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция, попе­речная фасция

В мошонку не опускается, ло­кализуется у корня мошонки Не имеет

По Бассини с укреплением зад­ней стенки пахового канала подшиванием внутренней косо£ и поперечной мышц к паховой связке

Бедренная грыжа

Ниже связки Бедренный канал

Бедренная ямка

Книзу от артерии Книзу и кнаружи

Кожа с подкожной клетчаткой,

поверхностная фасция, поперечная

фасция

К мошонке отношения не имеет

Не имеет

По Бассини с подшиванием пахо­вой связки к гребешковой связке (бедренный способ) По Руджи-Парлавеччо с выделе­нием грыжевого мешка через па­ховый канал и пластикой бедрен­ного канала поперечной фасцией или мышцей на ножке (паховый способ)

Кнутри из-за опасности поврежде­ния бедерных сосудов

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА

Этапы планового грыжесечения

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

а) выделение грыжевого мешка до шейки;

б) вскрытие грыжевого мешка, осмотр грыжевого

содержи­мого, погружение его в брюшную полость;

в) прошивание мешка у шейки, перевязывание, отсечение,

г) пластика грыжевых ворот.

Особенности грыжесечения при ущемлении

1. Экстренный характер операции!

2. Не выделять весь грыжевой

ме­шок до вскрытия.

3. Не рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, чтобы не упустить в брюшную полость ущемленный орган.

4. По вскрытии грыжевого мешка проводятся мероприятия по вос­- становлению жизнеспособности органа:

5. Оценка жизнеспособности

ор­гана, принятие решения о

погру­жении в брюшную или

резек­ции.

6. При необратимых изменениях кишки - резекция, отступая 30 см в сторону приводящего отде­- ла и 20 см в сторону отводящего отдела.

Особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже

1. Доступ как при косой паховой грыже с продолжением на

мо­шонку.

2. Цель операции не удаление грыжевого мешка, а закрытие связи мошонки с брюшной

по­лостью.

3. Ушивание устья грыжевого мешка производится кисейным швом изнутри, осторожно, что­ бы не повредить элементы

се­менного канатика.

4. Свободную от элементов се­- менного канатика часть грыже­- вого мешка резервируют, ос-­ тавшуюся часть оборачивают вокруг яичка и семенного кана-

. тика серозой кнаружи и уши­вают непрерывной кетгутовой нитью (операция Винкель-мана).

Особенности грыжесечения при скользящей грыже

1. Осторожные манипуляции в области грыжевого мешка при подозрении на скользящую грыжу (толстая стенка, много жировой клетчатки на стенке).

2. Резекция только свободной от органа части грыжевого

меш­ка.

3. Фиксация соскальзывающего органа в брюшной полости, для профилактики рецидива.

4. Ушивание брюшины

непрерыв­ным швом изнутри.

ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ОБЩЕПРИНЯТЫМИ СПОСОБАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ГРЫЖЕВОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ

СХЕМА НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ПЛАСТИК ПАХОВОГО КАНАЛА НА САГИТТАЛЬНОМ РАСПИЛЕ

СПОСОБЫ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА (Верхний ряд)

Способ Ру

Способ Боброва

Способ Жирара-

Способ Мартынова

Способ Кимбаровского

1. 

   

   

   

   4 5

   Апоневроз наружной косой мышцы.

2. Паховая связка.

3. Внутренняя косая мышца. ,

4. Поперечная мышца.

5. Поперечная фасция.

6. Семенной канатик.

СПОСОБ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА - Бассини

(нижний ряд)

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: "ОПЕРАЦИИЯ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ"

Показания

Н аличие клинически под­твержденного грыжевого выпячивания в паховой об­ласти

Инструментарий

Общехирургические инстру­менты (скальпель, пинцеты, кро­воостанавливающие зажимы, зубчатые крючки и лопаточки-Фарабефа, иглодержатель, хи­рургические иглы, шприц)

Оперативный доступ

Косой разрез параллельно паховой связке на 2 см выше, начиная от передней верхней ости до подкожного отверстия пахового канала. Послойно рассечь мяг­кие ткани, перевязать поверхностную надчревную артерию в верхнем и наруж­ную срамную артерию в нижнем углу ра­ны. Надсечь в верхнем углу раны апонев­роз наружной косой мышцы живота, рас­сечь по зонду, лоскуты апоневроза взять на кровоостанавливающий зажим и оття­нуть в стороны.

Оперативный прием

1. Инфильтрировать раствором новокаина семенной канатик с оболочками и грыжевым мешком.

2. Надсечь внутреннюю семенную фасцию, захватить грыжевой мешок салфеткой и начать выделять, освобождая его от элементов семенного канатика и его оболочек анатомическими пин­цетами, марлевым шариком и тупфером. Грыжевой мешок вы­ делить до шейки.

3. Грыжевой мешок вскрыть в

об­ласти дна.

4. Осмотреть грыжевое содержи­мое и вправить в брюшную полость.

5. Натянуть грыжевой мешок, про­- шить у шейки шелковой лигатурой, перевязать на две стороны и отсечь. Культю погрузить в предбрюшинный жир.

6. Пластика передней стенки

пахо­вого канала по ЖИРАРУ-

СПАСОКУКОЦКОМУ. Края внутренней косой и

попереч­ной мышц с краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришить к паховой связке, нижний лоскут апоневроза фикси­ровать поверх верхнего нескольки­ми швами, образуя дубликатуру. Послойные швы на рану.

'МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: "ЖИВОТ" СХЕМА ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (начало)

Голотопия

Орган

Отношение к брюшине

Синтопия

Скелетотопия

Отделы

большей частью лежит в правом предбедерье, меньше в левом

образуется из слияния общего печеночного и пузырного про­токов

лежит на нижней

поверхности

печени

лежит в левом предбедерье, собственно над-чревье

Печень

Холедох

Желчный пузырь Желудок

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОИ ПОЛОСТИ

2 анатомические доли, 4 - сектора, 8 - сегментов

4 отдела:

Наддвенадцатипер стная часть, поза­ди двенадцатипер­стная часть, под­желудочная часть дно, тело, шейка, пузырный проток

2 отдела: кардинальный (дно и тело), пи-лорический (преддверие и канал)

ИЗУЧЕНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СЛЕДУЕТ ВЕСТИ ПО ПЛАНУ:

1. Голотопия органа

2. Синтопия

3. Деление на отделы, сегменты

4. Скелетотопия

5. Отношение к брюшине, связки

6. Васкуляризация, иннервация

7. Лимфатический отток

высшая точка правой доли в 4 межреберье,

высшая точка правой доли в 4 межреберье

нижний край ребер­ной дуге

дно в точке пересе­чения реберной дуги с наружным краем прямой мышцы жи­вота

Кардия позади хряща 7 ребра, дно дости­ гает 5 ребра слева, пилорус у 8 ребра справа '

покрыта с 3-х Сто­рон; связки; серпо­видная, венечная, две треугольные, круглая, связки к органам

первый отдел в пе-

ченочнодвенадцати

перстной связке

внутрибрюшинно,

второй - забрю-

шинно

чаще всего мезопе-

ритонеальное

интраперитоне-ально; печеночно-желудочная, диа-фрагмально-желудочная, желу-дочноободочная связка,

сверху прилежит

к диафрагме и передней брюш­ной стенке, снизу к желудку и две­надцатиперстной кишке

слева печеночная артерия, сзади воротная вена, 3 и 4 отделы при­лежат к подже­лудочной железе дно предлежит к передней брюш­ной стенке, тело к двенадцатипер­стной кишке к дну прилежит селезенка, к большой кри­визне поперечная ободочная киш­ка, к малой кри­визне печень, сзади к малой кривизне – пан­креас

Васкуляри-зация

кровь приносят два сосуда: во­ротная вена и печеночная артерия

пузырная арте­рия от правой печеночной артерии в тре­угольнике Кало левая и правая желудочные артерии, левая и правая желу-доносальников ые короткие артерии

Венозный отток

по печеноч­ным венам в нижнюю по-, лую вену

одноименные вены, отток в воротную вену

Иннервация

из солнечного сплетения, блуждающие нервы

солнечное сплетение и блуждающие вены