Табакокурение

Табакокурение, хотя и не относится к особо опасным зависимостям, но его интенсивность является достаточно информативным индикатором психологического состояния человека. Многие из тех, кто не курил до службы в армии, начинают именно там. Психофармакологическое действие табака используется в стрессовых ситуациях в качестве релаксирующего. Кроме этого важны и ритуалы, связанные с курением. Сам процесс курения, глубокий вдох в момент затяжки, медленный выдох с наблюдением за дымом — это трансовое состояние, позитивное по своему содержанию. При дефиците позитивных трансовых состояний, человек любым путем старается найти любой способ, чтобы его восполнить. Впоследствии, этот эффект закрепляется, и в первой стадии ПТСР, когда человеку очень трудно из-за частого и глубокого негативного транса, интенсивность курения доходит до 2-3 и более пачек сигарет в сутки. При улучшении состояния, количество выкуриваемых сигарет значительно снижается, и снова увеличивается при обострении.

Глава 6 диагностика птср

Главным методом диагностики является клиническая беседа, причем подлежит анализу не только ответы на вопросы, но и невербальные сигналы — внешний вид, поза, поведение, тональность голоса. Особую информативность несут изменения невербальных сигналов в какие-то моменты беседы.

Для дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств, и посттравматических стрессовых расстройств в том числе, по критериям DSM-З-R, существует метод структурированного клинического интервью — СКИД (SCID - Structured Clinical Interview for DSM-3-R). СКИД включает в себя ряд диагностических модулей — блоков вопросов, помогающим поставить диагноз по критериям. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым необходимым для каждого отдельного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса на первом этапе исследования, или перейти к беседе по другому блоку вопросов, если полученные данные ставят под сомнение первоначальный диагноз. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. При необходимости для окончательного диагноза привлекаются независимые эксперты. Это метод применяется как в клинической практике, так и в разнообразных исследовательских проектах. Существует различные модификации этого метода, в том числе и неклинические. Одна такая модификация — вариант интервью для диагностики симптомов ПТСР у вьетнамских ветеранов — SCID-NP-V.

Вообще, в практике исследования ПТСР, имеющего военную этнологию, существуют множество различных опросников и психологических шкал, а также методы объективного физиологического критерия выраженности проявлений расстройства.

Наиболее часто для диагностики проявлений посттравматического стрессового расстройства в результате участия в боевых действиях используются:

1. Мисснсипская шкала (Mississippi Scale for Combat Related PTSD). Эта шкала позволяет определить наличие посттравматических расстройств в 93 % случаев и в 89 % случаев — их отсутствие.

2. Специально разработанная на базе MMPI субшкала ПТСР-синдрома. Она позволяет определить наличие ПТСР в 82 % случаев в смешанной выборке ветеранов с посттравматическим синдромом и тех, кто страдает другими нарушениями.

3. Шкала оценки тяжести воздействия травмирующего события (Impact of Еvent Scale — IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у человека посттравматического синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремление к навязчивым переживанием по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Первая тенденция проявляется в постоянном мысленном возвращению к переживаниям о произошедшем событии, часто непроизвольно, независимо от желания и воли человека. Вторая тенденция проявляется в стремлении уменьшить влияние этих переживаний на эмоциональное состояние вплоть до полного отрицания этого влияния, что выражается в желании забыть само событие и всего, что с ним связано. Шкала содержит 15 (в первоначальном варианте 20) различных утверждений, позволяющих определить степень выраженности вышеназванных тенденций в течении последних семи дней. Оценка производится самим испытуемым и варьируется от “совсем нет”, “очень редко”, “иногда”, “часто”. Примеры таких утверждений: “Я думал об этом, даже когда и не собирался этого делать”, “Я пытался вычеркнуть это из моей памяти”, “Мне снятся сны об этом”, “Я стараюсь не говорить об этом”, “Я стараюсь не думать об этом” и т.д.

4. Тест психиатрической оценки (Psychiatric Evaluation Form PEF) Эндикотта и Шпицсра. Этот тест включает в себя 19 индивидуальных характеристик функционирования психической деятельности и определяет уровень общей патологии. Содержит 3 шкалы. 1-я шкала — “депрессия — тревожность” — в большей степени соотносится с проявления синдрома ПТСР, такими как суицидальные мысли или самобичевание, социальная изоляция, рутинность в обыденной жизни, депрессивное состояние, заторможенность эмоциональных реакций, тревожность. 2-я шкала — характеризует проявления асоциального поведения, агрессивность, подозрительность, мнительность. 3-ая шкала диагностирует ухудшение памяти, нарушение речи. Оценка вышеназванных проявлений дается клиницистами на основании структурированного клинического интервью и варьируется от “1” (не проявляется ) до “6” (сильно беспокоит).

5. Опросник Дерогатиса (Symptom Checklist — 90- SCL-90). Представляет из себя перечисление 90 возможных симптомов психических нарушений. Пациенту предлагаются оценить в баллах от “О” (совсем не беспокоит) до “4” (сильно беспокоит) проявление каждого симптома в течении последних семи дней. В результате определяется коэффициент уровня общего дистресса (Global Severity Index — GSI), а также показатели уровня тревожности, депрессии, враждебности и др. (всего 9 шкал). Исследователи Кадушин, Баулангер и Смит дополнили опросник 12 пунктами, содержащими симптомами, характерными только для посттравматического стрессового расстройства (вариант SCL-120).

6. Цинцинатская шкала (Cincinnati Stress Response Shedule — CSRS). Содержит перечисление 50 симптомов, характеризующих возможные реакции человека на стрессовую ситуацию. Эти проявления эмпирически из опросника Дерогатиса, его варианта-120, и касаются вопросов, соотносящихся только с различными симптомами ПТСР. Шкала содержит 5 субшкал: “депрессия- отчуждения”, “суицидальные мысли”, “соматические нарушения”, “фобин”, “возбудимость — враждебность”. Оценивается интенсивность проявления нарушений, связанных с ПТСР, в течении последнего месяца в баллах от “О” до “4”. Определяются показатели по всем 5 субшкалам и по шкале в целом, т.е. общий уровень тяжести синдрома.

7. Шкала Горовитца (Coring Inventory). Содержит описание 33 возможных сознательных типов поведения в послевоенной жизни, к помощи которых прибегают ветераны для успешного преодоления последствий перенесенного травматического опыта. На основе факторного анализа, проведенного на выборке из 200 ветеранов вьетнамской войны, были выделены следующие 6 факторов: “анализ военного опыта” (переработка опыта); “эмоциональная насыщенность послевоенной жизни”; “пассивное отражение (созерцание) происходящих событий в жизни”; “альтруизм в поведении”; “отрицание, избегание, отчуждение от жизни”; “концентрация на происходящих жизненных переменах, жизненная активность”.

8. Личностный опросник Гилера (Personality Diagnostic Questionnaire — PDQ). Состоит из 128 утверждений, которые пациент оценивает как верные или неверные. Несколько шкал опросника, особенно “паранойя”, “пограничные состояния”, “шизоидный тип”, имеют значительную корреляцию с проявлением ПТСР.

9. Шкала SSS (Sensation Seeking Scale). Ван дер Колк и соавт. и Солюш установили, что характерологической чертой у вьетнамских ветеранов, страдающих ПТСР, является наличие повышенного стремления к поиску необычных, “острых” ощущений. Шкала определяет степень выраженности этого стремления.

10. Метод сравнения уровня физиологической реактивности здоровых и страдающих ПТСР. Двум группам вьетнамских ветеранов, одна группа практически здоровая, вторая с признаками ПТСР, предъявлялись стандартизированные аудио- и видеоматериалы, включающие звуки и съемки боевых действий. В это время у всех регистрировались частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура кожи, электроэнцефалограмма. В качестве нейтрального стимула испытуемые производили в уме несложные арифметические действия. Результаты подтвердили высокий уровень различий между двумя группами по их физиологической реактивности, особенно по частоте сердечных сокращений, артериального давления и ЭЭГ лобных долей в ответ на стимулы, похожие на травмирующие события. Данный метод позволяет диагностировать 80-95 % случаев посттравматического стрессового расстройства.

11. Опросник Вильсона и Крауса (модификация опросника Vietnam Era Stress Inventory — VESI). Опросник включает в себя 2 шкалы: “Боевой опыт” и “Специфические стрессоры”. 1-я шкала содержит перечисление различных видов боевой активности (всего 22), участие в которых могло оказать влияние на появление у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме, посттравматического расстройства. Другими словами — ситуацию психотравматизации. На основе факторного анализа выделены следующие факторы: CF41.0- патрулирование территории, CF42.0- спецзадание (разведка, разминирование, медицинская служба), CF43.0- наступательные операции на вертолетах (десант), CF44.0 — артиллерия. Оценка проводится испытуемым и варьируется от “О” до “4” баллов по степени выраженности опасности каждого вида для здоровья и жизни. Во 2-ю шкалу включены стрессоры, специфичные для войны во Вьетнаме (всего 46). Выделены следующие факторы: SSF 41.0 — обычные военные действия, под которыми понимается нахождение в угрожающих и опасных и для жизни ситуациях (свидетель гибели и ранения людей, ведение огня по позициям противника и гражданским объектам и т.п.). SSF 42.0 — активные боевые действия и связанная с ними высокая степень угрозы для жизни, а также участие в подавлении сопротивления противника и гражданского населения; SSF 43 — негативные условия боевой обстановки, боевого окружения (потеря связи с другими подразделениями, засады, трудности, вызванные плохими погодными условиями, непонимание и вражда среди своих сослуживцев и т.п.). Стрессогенность факторов оценивается от “О” до “4” баллов по степени интенсивности их воздействия.