Глава 2 этиология

Что происходит с человеком в ситуации, когда он подвергся неожиданному нападению, или провалился в геенну огненную, или увидел, что его близких сейчас будут убивать? Какие процессы происходят в нем в этот смертельно опасный момент? Рассмотрим этнологию развития посттравматического стрессового синдрома с нескольких позиций. Вначале с точки зрения современной патофизиологии, не будем особенно углубляться в детали, выделим лишь те, которые объясняют появление клинических симптомов посттравматического стрессового расстройства.

С момента начала воздействия на человека мощных стрессорных факторов включаются механизмы защиты, доставшиеся нам от дикой природы-матушки, которые помогли нашим предкам выживать в диких джунглях. У организма нет времени для специализированной адаптации, поэтому включается реализация филогенетических и онтогенетических программ реагирования. Результатом является максимальное, даже избыточная мобилизация “энергетических” и инстинктивных ресурсов. Происходит выраженное торможение коры головного мозга и соответственно активизация подкорковых инстинктивных механизмов.

В этот момент происходит повышение болевого порога и сужение поля сознания. Происходит изменение в гормональных и нейромедиаторных структурах организма. Стрессовый адреналовый комплекс хорошо описан в литературе, приведу схему стресса, разработанную Г. Н. Кассилем. “Каждое сильное и сверхсильное воздействие на организм, возбуждая кору и лимбико-ретикулярную систему головного мозга, вызывает освобождение норадреналина из связанной клетками гипоталамуса формы. Действуя на адренореактивные элементы ретикулярной формации, норадреналин активирует симпатические центры головного мозга, и тем самым возбуждает симпатоадреналовую систему. Мобилизация нервных элементов симпатоадреналовой системы ведет к нарастанию во внутренней среде норадреналина. Накопляясь в крови, адреналин через гематоэнцефалический барьер в адренореактивные элементы заднего гипофиза. Поступление адреналина в гипоталамус ведет к активации системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников через адренергические элементы ретикулярной формации и стимулирует образование кортико-тропинреализующего фактора, следствием чего является образование в гипофизе адренокортикотропного гормона и выброс кортикостероидов в кровь”. Но надо отметить, что кроме адреналового механизма стресса, происходят изменения и в других системах, которые пока изучены недостаточно. Например, повышение болевого порога не обходится без повышенного выброса эндорфинов — внутренних нейроморфинов, которые еще называют гормоном удовольствия. Происходят изменения в обмене серотонина, отвечающего за настроение. Регуляция системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников осуществляется по цепи нейронов, имеющих различную медиаторную природу: адренергическую, холинэнергическую, серотонинэргическую т.д. Различие эффектов при стрессе можно объяснить действием различных медиаторов в разные отделы центральной нервной системы и действием их на те или иные звенья нейрогуморальной цепи. До конца эти и другие механизмы реакции организма на сильный стресс изучены пока недостаточно. Автор идеи стресса Г. Селье выделяет “поверхностные” и “глубокие” адаптационные резервы. При кратковременной психической травме происходит расходование “поверхностных” адаптационных резервов и начало мобилизации “глубоких”. По концепции Г. Селье, если “поверхностных” резервов недостаточно для адекватного ответа на требования среды, а темп мобилизации “глубоких” резервов недостаточен для возмещения расходуемых адаптационных резервов, то особь может погибнуть при совершенно неизрасходованных этих адаптационных резервах. Кратковременный стресс — это всестороннее проявление начала длительных изменений в организме, реакции длительного стресса.

Стадия декомпенсации при стрессе, приводящая к “болезням адаптации”, по мнению Г. Н. Кассиля, формируется следующим образом: “При длительных и угрожающих жизни стресс-воздействиях, кортикостероиды связываются с особым белком крови-транскортином. Их соединение задерживается гематоэнцефалическим барьером. В результате в мозг перестает поступать информация о содержании кортикостероидов в крови, что приводит к нарушению обратной связи и расстройству регуляции функций”. Результатом является нарушение механизма саморегуляции и переизбыток катехоламинов в организме, что в свою очередь не может не сказаться на процессах их утилизации. Можно предположить наличие подобного процесса и для всех других активных веществ, участвующих в реакции стресса.

В настоящее время накопилось множество экспериментальных данных по различным разделам реакции организма на стресс, но их разрозненность не позволяет пока ясно представить всю картину нейрогормональных механизмов стресса в целом. Известны различия стрессорных реакций в разных периодах созревания, взросления и старения организма; эти различия определяются возрастными изменениями нервной и гормональной систем. Очень молодым и очень старым гораздо труднее справиться с последствиями психотравмирующих ситуаций, чем людям среднего возраста. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1 — 2 года развивается посттравматическое стрессовое расстройство, а у людей среднего возраста только около 30 % впоследствии страдают подобным расстройством.

Индивидуальные особенности стресс реакции считаются обусловленными генетическими особенностями периферической нервной системы, с преобладанием либо симпатической нервной системы, либо парасимпатической (системы блуждающего нерва — вагуса).

Обнаружено, что при гневе у человека активизировались некоторые парасимпатические реакции; при страхе — симпатические, а при чувстве отвращения — те и другие. При стрессе, у людей с преобладанием симпатической нервной системой чаще развивается стенический, агрессивный ответ, а у людей с преобладанием парасимпатической системы — депрессия. Ряд авторов считает, что “преобладание симпатической регуляции улучшает адаптивные возможности, так как способствует генерализации нервных процессов, повышает сенсорную чувствительность и придает организму силы действовать соответственно ситуации. Преобладание парасимпатической регуляции, ухудшает адаптивные возможности”.

Все живые организмы в момент опасности реагируют всего двумя двигательными паттернами — усилением и ослаблением всех видов активности. Венец природы человек не исключение и основные поведенческие реакции укладываются в эти два вида. Активизация — бегство или ответное нападение, и ослабление активности — замирание. Активное реагирование может быть чисто рефлекторным, например: одергивание руки при ожоге, вздрагивание, прыжок в укрытие, бег; но может быть и более сложным, например, серия целенаправленных, ранее наработанных движений, приемов. Цель активной реакции — быстрее выйти из опасной ситуации или предотвратить развитие стрессовой ситуации. При чрезмерной активизации человек может быть буквально захвачен соответствующими эмоциями и терять ориентировку в ситуации, вплоть до паники. По результатам активной реакции на опасность можно выделить два вида: адекватная и неадекватная. Л. А. Китаев-Смык описывает две фазы эмоционально-двигательного реагирования. “Первая фаза — реализация фило- или онтогенетически сформированной программы адаптационных, защитных реакций, действий в ответ на экстремальное воздействие. Эта фаза “программного реагирования”. Эмоции первой фазы — испуг, гнев, решимость и т.д. Одной из ведущей закономерностей является избыточная мобилизация энергетических и “организационных” ресурсов для осуществления действия.

Вторая фаза — это фаза “ситуационного” реагирования. Характер защитных действий и эмоций зависит от субъективно воспринимаемой эффективности действий, осуществленных человеком на протяжении первой фазы, от того каким представляется субъекту изменение стрессовой ситуации. Эмоции второй фазы — чувства удовлетворения, радости, эйфории (позитивные) или смущение, досада, гнев и т.п. (негативные). Торжество победы над стрессором более благоприятны для преодоления изменений гомеостаза”. И далее продолжает: “При чрезмерности переживаний второй фазы эйфорию могут сменять негативные эмоциональные переживания (чувство печали, душевной опустошенности и т.д.). Возникновение отрицательных эмоций на фоне снижения активности поведения недостаточно изучено”. В. А. Файвишевский пишет об этом так: “Распространенное объяснение описанных состояний “истощением” нервной системы в результате ее “перегрузки” мало что объясняет... Мы полагаем, что такое состояние возникает вследствие усиления импульсации нейронов систем отрицательной мотивации, оказавшихся при изменившихся (к лучшему) условиях в состоянии относительного сенсорного голодания”. И там же: “возникает дефицит неприятных переживаний, в результате которого система отрицательной мотивации лишенная адекватной стимуляции, способна спонтанно продуцировать эмоционально-негативные переживания, причина которых для субъекта остается неосознанной”.

Для лиц второй группы в ситуации психической травмы характерно снижение эмоционально-двигательной активности, основная цель — пережидание опасности. Необходимо различать адекватную пассивную реакцию и неадекватную. При длительной ситуации психической травмы, пассивное реагирование возникает практически у всех людей, в том числе и у людей с активной формой реагирования. Но вторично возникающая пассивная реакция может охватывать одни физиологические и психологические процессы не затрагивая другие. Например, мышечная слабость может быть преодолена сознательным волевым усилием. Ирония, юмор в отношении психотравматической ситуации реально уменьшают интенсивность стрессора.

Активность, пассивность поведения при стрессе определяется сочетанием внутренних индивидуальных и внешних факторов. Внешние факторы это характеристика стрессора:

1) субъективная оценка опасности для целостности человека;

2) степень значимости стрессора для человека;

3) степень неожиданности;

4) близость точки приложения действия стрессора к крайней точке шкалы “приятно-неприятно”;

5) продолжительность действия стрессора.

Внутренние факторы, кроме врожденных особенностей нервной системы и приобретенных психологических особенностей, это и наличие опыта и тренированность.

Важную роль в развитии стрессовой реакции, в ее интенсивности и продолжительности играет понимание человеком возможность своего влияние на ситуацию, может ли он управлять стрессорным фактором. Можно сделать вывод, что для человека активной формы реагирования на стресс, ситуация вынужденной пассивности имеет последствия более тяжелые, например, для солдата находиться под артиллерийско-минометном обстрелом, тем более попадание в ситуацию пленения, более психотравматично, чем участие в перестрелке.

Вторая фаза реакции стресса — вегетативная. Если поведенческое реагирование не принесло успеха в восстановлении гомеостаза, начинается мобилизация “глубоких” адаптационных механизмов. Сигнал о незавершенности реакции является дополнительным стрессором для организма. На смену более специализированной поведенческой адаптационной активности приходит усиление вегетативной неспецифической активности. “Доминирование эмоционального субсиндрома стресса сменяется доминированием вегетативного субсиндрома” — утверждает Л. А. Китаев-Смык. В отличии от первой фазы стрессовой реакции в второй человек стремится удалить воздействие конкретного психотравматического фактора, вегетативная защита неспецифична и поэтому “многоканальна”. Л. А. Китаев-Смык приводит гипотетические структуры основных вегетативных реакций.

Усиление экскреторно-эвакуаторной защитной функции. В интегративных центрах нервной системы некая опасность воспринимается как яд или токсический метаболит. Принимается решение — освободиться от яда. Результат — усиление экскреции жидкости из организма. Увеличивается секреция желез, возрастает пото-, слюно-, мочевыделение. Также увеличивается секреция желез слизистой оболочки желудка и кишечника. Содержимое последних выбрасывается благодаря антиперистальтике желудка и усилению перистальтике толстого кишечника. Возникает тошнота, рвота и “медвежья болезнь”. В этом наблюдается и практический смысл, влажные ладони лучше удерживают противника, а с пустым животом легче убегать или драться.

Усиление гемоциркулярной функции. Опасность может потребовать активных действий (бегства или нападения). Решение — превентивно усилить кровоснабжение органов и тканей. Результат — учащение и усиление сердцебиения, повышение артериального давления. Повышается свертываемость крови. И так далее.

При длительной психотравматической ситуации вегетативные реакции отмечены у всех людей. Вегетативная реакция воспроизводится при ассоциированном воспоминании психотравматической ситуации достаточно длительное время, что впоследствии может стать причиной развития психосоматического заболевания.

Вопросы моделирования психофизиологии человека, находящегося в трудных ситуациях, нашли отражение в работах ученых Йеркса и Додсона, хотя исследования и проводились на животных. Они обнаружили, что вначале, чем сильнее было эмоциональное возбуждение, тем лучше выполнялось задание. Но на каком-то этапе дальнейшее нарастание возбуждения начинало снижать эффективность действий. Например, легкая тревога, страх могут увеличить эффективность действий, но при последующем усилении тревоги, эффективность начинает падать. Анализ влияния повышенного уровня эмоционального тонуса человека на выполнение заданий проводился рядом специалистов в области психологии. Согласно мнению Хебба, наиболее типично: улучшение перцепции, увеличение быстроты и энергии действий. Автор объясняет это ростом напряжения в ретикулярной формации мозгового ствола, что облегчает прохождение нервных импульсов в кору головного мозга. Но высокая активация нарушает и дезорганизует деятельность за счет нарушения селективности поведения. Даффи считает, что высокая активация нарушает способность тормозить моторные реакции, что приводит к импульсивным двигательным реакциям. По мнению Истербрука, по мере усиления возбуждения возникает сужение поля внимания, постепенно уменьшается диапазон доходящих извне сигналов необходимых для получения достаточной информации и совершения правильных действий. Концентрация внимания вначале усиливается, поскольку устраняются прежде всего несущественные, второстепенные сигналы. Однако при нарастании возбуждения выпадают и сигналы, важные для выполнения задачи и уровень организации необходимых действий снижается. Может именно в этом феномене скрывается причина последующих навязчивых переживаний, которые могут быть попыткой восстановить в памяти все событие, но каких-то деталей для этого не хватает.

Несмотря на активное массированное изучение проявлений реакции стресса у человека в условиях психической травмы, целостное понимание, происходящих в организме изменений, далеко от завершения.

РЕЗЮМЕ

В момент начала воздействия стрессора происходит сужение сознания и активизация подкорковых программ реагирования. При воздействии на человека кратковременной психотравматической ситуации, после ее завершения, стрессовая реакция может не заканчиваться, а развивается и усложняется со временем. Стрессовая реакция со стороны нейромедиаторов и других биологически активных веществ заключается в избыточном их продуцировании, соответствующими структурами, с последующим блокированием механизмов саморегуляции, что во многом определяет развитие клинических симптомов посттравматического стрессового расстройства. Индивидуальные стрессреакции зависят от генетических особенностей периферической нервной системы — преобладание симпатической или парасимпатической систем, а также от возрастного периода человека. Кроме этого от опыта и тренированности. Реакция на психотравмирующую ситуацию состоит из двух фаз: двигательную активизацию и затем вегетативную. Двигательная фаза у разных типов людей делится на активную адаптационную реакцию и пассивную адаптационную реакцию. Вегетативная фаза заключается в неспецифических защитных реакциях со стороны внутренних органов и систем, которая потом может длительное время воспроизводиться при активизации ассоциированных воспоминаний и похожих на психотравматические ситуации стимулы. Может поэтому люди с активной реакцией на стресс, в ситуациях когда они по каким-либо причинам не могут отреагировать активно на стрессфактор, поражаются сильнее, так как у них компенсаторно усиливается вегетативная фаза реакции. В степени интенсивности, развития стрессовой реакции у человека, играет роль степень управления стрессовым фактором самим человеком.

С точки зрения нейрологии. Такая структура головного мозга, как лимбическая система, соединяет подкорковые механизмы с процессами происходящими в коре. Лимбическая система играет важную роль в процессе формирования воспоминаний, а также связана и с аффективными, эмоциональными механизмами. Сознательное понимание — это функция коры головного мозга, таких ее участков, как ассоциативные области зрительных и слуховых участков. Как уже упоминалось, в момент психотравматической ситуации происходит активизация именно подкорковых образований мозга, а активность коры головного мозга сужается. В результате произошедшее событие запомнится в лимбической системе, не достигнув ассоциативных участков коры головного мозга, и тем самым не происходит “естественной” коррекции за счет связи, посредством нейронных сетей, с мыслями, ощущениями и способностями более высоких уровней. В итоге, воспоминания потом долгое время будут оказывать сильное эмоциональное и физическое воздействие. Всякий раз, вспоминая психотравматическое событие, будет вырабатываться определенное количество нейропептидов, которые активизируют гипоталамус и вновь запускают адреналовую систему стрессреагирования.

Рассмотрим эту модель на примере зрения, глаз принимает пучок света и отправляет сигнал в область таламуса, называемую литерально-гинекулярное ядро, и затем в визуальный кортекс для обработки. Когда ученые (К. Прибрам) изучали зрительные процессы, то обнаружили, что в этот момент задействованы многие другие области мозга, которые также посылали информацию в визуальный кортекс. Литерально-гинекулярное ядро направляло информацию, хранящуюся в гипоталамусе и лимбической системе. “80 % того, что обрабатывает литерально-гинекулярное ядро, приходит не от сетчатки глаза, а от других глубоко взаимосвязанных областей мозга” (Франсиско Дж. Варела). Таким образом, чтобы ни видел мозг — это только 20% сигналов из окружающего мира а 80 % воспоминаний и убеждений. Этот факт является общим принципом для функционирования всего мозга. Согласно теории Гросберга (1964), сознание есть смесь резонанса между “сырым” восприятием в краткосрочной памяти и множеством ассоциаций из долгосрочной памяти. Таким образом, психотравматическое воспоминание может стать своеобразным “фильтром” восприятия любой информации.

С точки зрения психодинамической теории. З. Фрейд в своем исследовании истерии (совместно с Д. Бренером, 1895) пишет: “В травматических неврозах действующей причиной болезни является не пустяковая физическая рана, но аффект страха, то есть психическая травма.... Воспоминания существуют в течении длительного времени с поразительной свежестью и со всей своей аффективной окраской... Эти ощущения полностью отсутствуют в памяти пациента, когда он находится в обычном психическом состоянии, или же присутствуют, но лишь в свернутом виде... Стирание воспоминаний или утрата его аффекта зависит от различных факторов. Наиболее важен факт присутствия энергичной реакции на событие, которое вызвало аффект. Под реакцией мы понимаем целый класс спонтанных и невольных рефлексов — от слез до актов отмщения, — когда, как показывает наш опыт, эти аффекты получают разрядку. Если такая реакция имела место в достаточной степени, большая часть аффекта исчезает... Если же реакция была подавлена, аффект остается привязанным к воспоминанию... Представляется ... что эти воспоминания соответствуют травмам, которые не были в достаточной степени отреагированы; и если мы более детально рассмотрим те причины, которые этому помешали, то увидим, по крайней мере, два ряда условий, при которых реакция на травму не может происходить. Первую группу составляют те случаи, когда пациенты не отреагировали на травму, поскольку либо сама природа травмы исключает реакцию, либо потому, что социальные обстоятельства сделали эту реакцию невозможной, либо потому, что пациент хотел забыть и поэтому намеренно стремился удалить его из своего сознания, запретить и подавить.... Вторая группа ситуаций определяется не содержанием воспоминаний, но психическим состоянием, в котором пациент получил исследуемый опыт ... Их навязчивость связана с тем, что они возникли во время воздействия сильно парализующих аффектов — таких, как испуг, или во время абсолютно аномальных психических состояний — таких, как полугипнотическое сумеречное состояний.... В первой группе пациент намерен забыть огорчающий опыт и, соответственно, помещает его как можно дальше от ассоциаций; во второй группе ассоциативная проработка не может происходить успешно из-за того, что не существует обширной ассоциативной связи между нормальным состоянием сознания и патологическими состояниями, в которых они возникли” (3. Фрейд, Д. Брейер. Исследования истерии). Простите за такую длинную цитату классика, но после нее трудно еще что-то добавить. Единственное, при посттравматическом стрессовом расстройстве присутствуют все причины “незавершения” травматического воспоминания, и внешние обстоятельства, и содержание, “подавляемое” человеком с целью забыть, и “необычное” состояние сознания в момент психического травмирования. Современная психоаналитическая теория добавляет, что психическая травма у взрослого человека может реактивировать неразрешенные конфликты и травмы раннего возраста, которые ранее не осознавались. Оживление детской травмы вызывает регрессию и механизмы психологической защиты, такие как отрицание, подавление.

С точки зрения Эриксонианского гипноза. Со слов учеников доктора Милтона Эриксона, на вопрос, что же такое транс, он отвечал какой-либо метафорой. Но постоянно подчеркивал важность транса для нормального функционирования психики любого человека. Феномен транса — естественная необходимость и проявление работы мозга. “Способствует удовлетворению нескольких присущих человеку взаимодополняющих мотиваций — сохранению и расширению целостности автономного (саморегулирующегося) самосознания” (С. Гилииген, 1987). Транс — это не только состояние, но и внутренний переходный процесс, в котором электрическая и химическая активность реорганизуется таким образом, чтобы сознание легко могло перетекать из одного состояния в другое. Разнообразные виды деятельности мозга, такие как память, внимание, воля и т.д. могут быть доступны при одних уровнях и не доступно при других. Транс дестабилизирует существующее состояние и открывает, таким образом, возможности для их спонтанной организации в новый порядок. В каждом таком объединенном состоянии информация, которой человек может оперировать абсолютно 20 разная. Мозг имеет бесконечное число таких состояний. Такое состояние называется - аттрактор, область в фазовом пространстве, притягивающая фазовые траектории, в котором эти траектории ведут себя предсказуемым образом, В нервной системе процесс самоорганизации является результатом широких ассоциативных связей между нейронами. Эти ассоциации образуются и развиваются в соответствии с правилом Гебба, согласно которому два взаимосвязанных нейрона в сходном состоянии, реагируя одновременно, укрепляют связь между собой. Порядок в системах с ассоциированными связями и возникает вокруг аттракторов. Множество аттракторов образует своего рода поле — ландшафт аттракторов, которое создает и определяет паттерны взаимодействия в данной системе. Некая информация может быть свойством одного определенного аттрактора и доступ к ней — это процесс приблизительного последовательного воспроизведения каких-либо электрических и химических сигналов. Только после достижения того же состояния при котором эта информация была “записана” на нейронах человек получает к ней доступ. В процессе транса эта информация становится более доступной за счет облегчения переключения между состояниями. Чем более стабильно какое-то состояние, тем менее гибко работает система. “Вновь обретая способность входить в состояние транса, мы становимся достаточно гибкими для того, чтобы глубоко измениться и тем самым приспособиться к жизни, продолжить свой путь через переходное состояние к новому состоянию. Без транса мы остаемся жесткими и хрупкими, как умирающее растение. И тогда мы уязвимы и беззащитны, легко подвержены влияниям других людей” (Майкл Спарке, профессор Калифорнийского университета, Н.Н.Э.Г., Воронеж, 1995). В ситуации психической травмы возникает транс с целью обеспечить максимальную гибкость системы головного мозга, для того чтобы найти информацию необходимую для выживания. Поступающая в этот момент информация формирует широкий и глубокий аттрактор с интенсивным состоянием и легко доступное в самых разных обстоятельствах. В итоге любой естественно возникающий транс может “оживлять” психотравмирующее воспоминание. Такой взгляд на посттравматическое стрессовое расстройство объясняет большинство клинических проявлений. Это и навязчивые воспоминания (когда они чаще беспокоят?), и нарушения сна — при попытке расслабиться и в предсонном состоянии возникает транс и как следствие активизация психотравматической памяти; и повторяющиеся сновидения символизирующие ситуацию психотравмы; и затруднение запоминания и концентрации внимания; и феномен “flash back” и т.д. Как писал С. Гиллеген, трансы могу повышать или понижать чувство собственной ценности, по другому, позитивные или негативные. Позитивные трансы мягкие, ритмичные, плавные “с их помощью мы конструируем мир своего опыта, и в то же время, создавая чувство отчужденности от него (т.е. в трансе вы чувствуете, что вам нег необходимости контролировать себя или удерживать какие-то ощущения), транс создает возможности для фундаментальных сдвигов в наших взаимоотношениях с привычными способами самопроявления” (С. Гиллиген, 1987). “Входя в состояние транса, вы присоединяетесь к целительному древнему миру, вне зависимости от конкретной культуры” (Карл Прибрам, нейрофизиолог Стенфордского университета). Со временем содержание позитивных трансов меняется, поскольку происходит интеграция и возникают новые гештальты. Человек не пытается как-то управлять этими переживаниями. Негативные трансы — бурные, аритмичные, “жесткие”. Их содержание повторяется, так как интеграции не происходит. Человек прилагает усилия, чтобы контролировать, подавлять негативные переживания, тем самым их “закрепляя” по правилу того же Гебба. Таким образом, навязчивые воспоминания о психотравматической ситуации — это негативно переживаемый транс с комплексом эмоциональных и вегетативных проявлений, при помощи которого организм пытается интегрировать болезненные эпизода прошлого.

С точки зрения личностно-средового подхода. Американский ученый Вильсон и соавторы обратили внимание на то, что субъективные переживания одного и того же события, различны у разных людей, подвергшихся данному событию. И предложили следующее: форма реагирования на травмирующее событие и последующая адаптация зависят не только от параметров психотравмирующей ситуации, но и от психологической характеристики личности пострадавшего. Такой подход к проблеме авторы назвали теорией взаимодействия (Interactive theory). Кратко эта теория имеет следующее содержание:

1. Характеристики личности пострадавшего, включая мотивы, черты характера, убеждения, ценностные ориентиры, способности и т.д.

2. Средовые и ситуативные факторы:

А. Характеристика травмы — степень воздействия на человека, степень опасности для жизни, значимость потерь, продолжительность воздействия стрессогенного фактора, степень выраженности в данной ситуации морального конфликта.

Б. Структура травмы — простая (при воздействии одного фактора), сложная (при воздействии двух и более стрессоров), природа травмы — стихийное бедствие или социальный конфликт.

В. Характеристика травматического опыта — индивидуальный, групповой или коллективный.

Г. Характеристика посттравматического социального окружения — уровень социальной, экономической, психологической поддержки, понимания; наличие или отсутствие в обществе определенных традиций, отношение и оценка обществом события и его участников, наличие перспективы в будущем в отношении карьеры, образования и т.д.

Все вышеперечисленные компоненты тесно переплетаются между собой, что в итоге и определяют индивидуальную субъективную реакцию человека на травмирующую ситуацию.

3. Индивидуальные субъективные реакции человека на травмирующее событие (первоначальная реакция в момент воздействия стрессоров и сразу после нее):

А. Эмоциональная реакция — устойчивая, сбалансированная, аффективный дистресс, реакция аффективного “оцепенения”.

Б. Изменение когнитивного стиля, а именно способность оценивать событие, анализировать ситуацию — “блокировка” переживаний и мыслей о случившемся, искажение ситуации в сознании, точная адекватная оценка события, диссоциация от происходящего, переживание навязчивых мыслей и воспоминаний о пережитом опыте.

В. Изменение в мотивационной сфере — появление новых или изменение имевшихся ранее мотивов.

Г. Изменение на нейрофизиологическом уровне — повышенная эмоциональная возбудимость, депрессивные реакции, состояние покоя и уравновешенности.

Д. Усилия человека с целью приспособиться к изменившимся требованиям ситуации.

4. Посттравматическая адаптация, которая может быть выражена:

А. В острой форме — как в патологической, включая ПТСР, так и непатологической.

Б. В хронической форме, также в патологической или непатологической форме (включая изменения в характере).

В. Соотнесена с возрастом человека и обстоятельствами его жизни — интенсификация развития личности, регрессия в развитии, психосоциальная “акселерация” личности.

Таким образом, авторы данной концепции интегрированно подходят к пониманию механизма развития посттравматического стрессового расстройства у каждого конкретного человека с выходом на оказание адекватной практической помощи пострадавшему.

С точки зрения НЛП. Несмотря на то, что нейролингвистическое программирование пока не считается чем-то достойным внимания среди “серьезных” ученых, именно на основе НЛП можно создать наиболее логичную и удобную в практике модель посттравматического стрессового расстройства и его терапии. Естественно этого нельзя сделать на основании первого описания НЛП, но опираясь на работы Роберта Дилтса, это вполне возможно.

Возьмем за основу модель логических уровней Дилтса-Бэйтсона.

Самый поверхностный уровень — это окружение. Все что вокруг нас. Макроокружение — природа, социально-исторический контекст, семья, друзья и т.д. Микроокружение — интерьер, одежда, предметы обихода. Все что воздействует на человека и на что воздействует он сам.

Следующий логический уровень — это поведение, то, что человек делает или сделал в данном окружении. Макроуровень поведения — общие паттерны общения, действий, работы, дружеских привязанностей, все роли которые человек выполняет. Микроуровень — детали конкретных действий, черты характера, особенности голоса, поведения, все привычки.

Далее следует уровень способностей — все стратегии, которые человек использует в своей жизни. Макроуровень — стратегии обучения, мотивации, памяти, принятия решения и т.д. На микроуровне — использование органов чувств: визуализация внешняя или внутренняя, аудиализация, также внешняя или внутренняя, аудиально-дигитальная система (внутренний диалог), кинестетическая система. А также последовательность задействованности систем в различных случаях. И в том числе различные синестезии.

Далее следует уровень ценностей и убеждений. Это уровень самых различных идей, которые являются основой нашей жизнедеятельности. Ценности — это то, что мотивирует человека что-то делать. Убеждения определяют смысл, причино-следственную связь событий, фактов и поступков. Убеждения и ценности имеются к каждому уровню опыта человека, даже к самим убеждениям и ценностям.

Наиболее глубинные убеждения формируют уровень идентичности (я-концепция). Как именно человек воспринимает самого себя.

Самый глубокий или верхний (как кому нравится) уровень — трансмиссия или духовность (тоже кому как больше нравится). Этот уровень управляет нашей жизнью и формирует ее, являясь основным фундаментом существования человека. Для чего он живет? Каково его предназначение на этой земле? На уровне семьи? На уровне профессии? На уровне общества? На уровне всей Вселенной?

Все вышеперечисленные логические уровни заполняются человеком в результате индивидуального жизненного опыта, под воздействием процесса, названного импринтингом. Термин “импринт” был введен Конрадом Лоренцем, великим австрийским ученым, Нобелевским лауреатом, одним из основоположников такой науки как этиология. Он, изучая гусят, только-только вылупившихся из яиц, установил, что для определения собственной матери они обращают внимание на одну единственную субмодальность — движение. И если на протяжении дня, гусята видели один единственный движущийся предмет, например мяч или ноги человека, то начинали всюду следовать за этим предметом, полностью игнорируя собственную родную мать. А после того, как гусята вырастали и становились взрослыми, они начинали ухаживать и устраивать пару с похожим предметом, не обращая внимание на своих соплеменниц. Таким образом, импринт матери переключился на подругу. Изучая импринты, американские ученые Тимоти Лиери и Роберт Дилтс установили, что подобный процесс происходит и у людей. Импринт — это не просто какое-либо событие в жизни человека, а формирующий личностный опт.

Первый уровень импринтов — биологический или выживания, заполняется в раннем детстве, может быть начинает заполняться сразу после зачатия, и определяет основные параметры необходимые для выживания субъекта: воздух для дыхания, пища, вода и т.д. По аналогии — нижний уровень пирамиды потребностей Абрахама Маслоу. Именно этот уровень импринтов формирует убеждение об опасности или безопасности окружающего мира.

Следующий уровень импринтов — эмоциональных связей, начинается в раннем детстве и заканчивается ориентировочно к школе. Способность или неспособность устанавливать взаимоотношения с людьми, способность сочувствовать и сопереживать. Способность переходить во вторую позицию восприятия информации. Эти вышеназванные уровни импринтов “как бы заполняют” содержимым логические уровни “окружение” и “поведение”.

В школьный период вначале заполняется уровень интеллектуальных импринтов - убеждения о своих способностях относительно других: умственных, физических и т.д. Формируются навыки восприятия абстрактных символов и их переработка. “Умен ли я? Способен ли я?” основные вопросы на которые в жизненных различных ситуациях появляются стойкие ответы.

В раннем подростковом периоде начинают заполняться уровни социальный и эстетический. Социальный — убеждения как именно их воспринимает общество, а эстетический — убеждения о красоте, порядке, форме и т.д. “Что является прекрасным? Кто по настоящему красив?” На базе всех вышеперечисленных уровнях импринтов формируется логические уровни убеждений, ценностей. И только затем происходит заполнение мета-уровня импринтов на логическом уровне идентичности и трансмиссии. Человек может возвращаться назад к прошедшим событиям и понимать, почему он именно таков и находить пути к самосовершенствованию. Этот процесс заканчивается к 16-20 годам.

Но это не значит, если к двадцати годам сформировалась вся структура логических уровней и заполнилась необходимым импринтным содержимым, то человек остается неизменным всю оставшуюся жизнь. В течении жизни человек неоднократно меняет свои убеждения. “Этот естественный цикл изменения можно сравнить со временами года. Новое убеждение, похоже, на семя, которое высевается весной. В течении лета семя растет, созревает, становится сильным и укореняется. Осенью убеждение начинает становиться старым и вянет, его функция выполнена. Однако плоды этого убеждения (его позитивные намерения и цели) сохраняются и “пожинаются”; они отделяются от тех частей, которые уже сослужили свою службу. И, наконец, “зимой” те части убеждения, которые больше уже не нужны, отбрасываются и отмирают, позволяя циклу возобновиться снова” (Р. Дилтс, “Стратегии гениев”, т. 3). Но это — естественный цикл смены убеждений, но вот в случае психической травмы, которая нарушает какое или какие-либо глубинные убеждения, все происходит по другому. Нет времени, чтобы старое, имеющееся убеждение “умерло”. С самого начала возникает мощный внутренний конфликт между имеющейся структурой логических уровней и вновь образовавшейся. Этот феномен называют “диссонансом” и описан Фестингером, еще в 60-е годы. Гипотетически, психическую травму можно считать травматическим импринтом. Например, взрослый человек, который всю жизнь имел убеждение, что мир достаточно безопасен, необходимо лишь выполнять элементарные правила безопасности, которые запомнил с детства, и строил свою жизнь соответственным образом. Вдруг он попадает в техногенную катастрофу или подвергается бандитскому нападению, в результате чудом остается живой. Практически, сразу возникает ряд новых убеждений и одно из них “мир смертельно опасен”. Это из области самоидентифицирующих убеждений, следовательно, необходимо изменение всей иерархии логических уровней; ценностного уровня — важно все, что приводит к безопасности; самой главной способностью становится выживание; способы действия — обеспечивающие выживание, и соответственно меняется окружение; формируется новая субличность человека. Но ведь какое-то время может сохраняться и старая испытанная опытом система логических уровней. Как эти две системы уживаются вместе? Возникает то, что называется конфликтом субличностей. Одна субличность старается “подавить” другую и как следствие — навязчивые воспоминания, депрессия и другие проявления первой стадии посттравматического стрессового расстройства.

Навязчивые воспоминания, какое-то время, никак не могут “встроиться” в прежнюю “карту мира”. Используя ключи доступа, в период первой стадии развития посттравматического стрессового синдрома воспоминания представляют из себя не просто визуальные или аудиальные конструкции, или стандартное линейное ЧАКО (визуальная, аудиальная, кинестетическая, обонятельная), а синестезию.

Обычная стратегия воспоминания, как правило, — это последовательный переход от одной репрезентативной системы к другой. Например, Ч — А — Ad-К. От визуальной репрезентации к аудиальной, затем к аудиальнодигитальной (в некоторой литературе называется “внутренний диалог”) и затем к кинестетической. А при синестезийной стратегии репрезентативные системы образует группу, достаточно прочную, потому что они “сцеплены” друг с другом. Стоит человеку получить извне или изнутри по одной из любых репрезентативных систем какую-либо информацию, хоть чуть-чуть напоминающую одну из составляющих синестезии, как тут же “всплывает” вся структура данной синестезии.

Со временем синестезия, при помощи ассоциативной сети или якорей, интегрируется все с большим и большим количеством других воспоминаний, людей, предметов и т.д. На мой взгляд, таким образом, мозг старается уменьшить интенсивность эмоций травматической синестезии.

Визуальная составляющая по субмодальностям: яркая, цветная, большая, близкая, движущаяся, ассоциированная.

Аудиальная составляющая: громкая, объемная, близкая и т.д. То есть все субмодальности репрезентативных систем наиболее сильно воздействующие на кинестетическую реакцию — неприятную по своей сути. И здесь возникает еще одна немаловажная проблема. Человек по сути своей животное дневное и такие визуальные субмодальности как яркое, близкое, цветное, в норме, вызывают субъективно приятные кинестетические ощущения, а неприятные, наоборот тусклые, черно-белые, неподвижные. В итоге получается путаница на уровне раскодирования информации; травматические воспоминания по ощущениям неприятные (это очень мягко сказано), а субмодальности, наоборот, как у приятных воспоминаний. Основной мотивирующей мета-программой становится избегание неприятного, но в результате данной “путаницы” субмодальностей, нарушается способность испытывать обычные теплые человеческие чувства. Кроме этого, нарушается способность формировать мотивирующие цели в будущем. Вообще будущее в самом начале расстройства может отсутствовать, и лишь с течением времени появляется возможность формировать ближайшее будущее. Один ветеран Чеченских событий буквально с пеной у рта отстаивал, что будущего вообще нет ни у кого, ни у него, ни у меня. “Доктор, выйдешь сейчас на улицу, а тебе сосулька в голову попадет и все нет будущего” — утверждал он. Нарушение способности планировать будущее приводит к состоянию растерянности, апатии и депрессии различной степени выраженности.

Со временем, у тех людей, у которых состояние улучшается, субмодальности психотравматического воспоминания несколько тускнеют, отодвигаются, и самое главное, происходит постепенная диссоциация, т.е. человек в своих воспоминаниях начинает “видеть” самого себя в психотравматической ситуации. Но это не значит, что травматическое воспоминание перестает воздействовать на человека. Убеждения, выстроенные на основе психотравмы, формируют весь будущий сценарий жизни, а сохраняющееся психотравматическое воспоминание, по принципу обратной связи, постоянно подтверждает их правильность.

Интересна, линия времени у людей, перенесших психическую, в том числе боевую, травму, она имеет форму арабского типа (по Дж. О. Коннору и Дж. Сеймору “Введение в НЛП”). Подобная линия времени “пронзает” человека насквозь, сзади обычно расположено прошлое, а прямо перед человеком находится настоящее, закрывая будущее. Такой тип линии времени еще называют “сквозь время” или “ассоциированный со временем”. В период наиболее выраженного состояния навязчивых воспоминаний, эта линия перевернута и все прошлое оказывается перед человеком, а будущее и настоящее оказывается где-то сзади. Собственное наблюдение: у 39 из 48 ветеранов войны в Чечне, с выраженными проявлениями стадии навязчивых воспоминаний, наблюдалась именно перевернутая линия времени, ассоциированная со временем. И лишь с уменьшением навязчивых воспоминаний, линия времени “переворачивается” и становится обычной “ассоциированной” со временем. На линии прошлого, там, где по времени как раз должна была бы быть бомбежка, возникает что-то типа тумана или серого дыма, темного леса или просто темноты— доступ к прошлому, соответственно, перекрыт этим заслоном. Получается, что человек метафорически оторван от своего прошлого опыта, который получил больше, чем полгода назад, и не имеет к нему доступа. Позитивное намерение бессознательного здесь очевидно: “Не хочу снова видеть того, что случилось полгода назад”. Травматическое событие настолько значимо, что перекрывает и весь остальной былой опыт.

На линии будущего приблизительно через месяц идет либо обрыв, либо линия резко задирается вверх. То есть, дальше, чем на месяц вперед человек планировать свою жизнь не может. И вот он оказывается в этом ограниченном отрезке времени, абсолютно вырванном из контекста, где нет опоры ни на будущее, ни на прошлое. Материал, из которого были сделаны такие линии времени, — крошащийся пенопласт, мятая бумага, дорожка из пепла, сгустки дыма, ниточка пунктиром.

Если разбирать другие основные мета-программы, то бросается в глаза крайне выраженная внутренняя референция, особенно у ветеранов войн. Во всем мире, только они знают, что действительно им нужно!

Столь выраженная внутренняя референция проявляется как упрямство, и может являться причиной остановки в развитии. Ну, скажите, пожалуйста, кто и чему может научить ветерана войны? Ведь только он сам знает истинную ценность собственных поступков. У лиц с ПТСР, вызванным другими причинами, может развиваться, наоборот, крайний вариант внешней референции, т.н. усвоенная беспомощность. А вот такие мета-программы, как проактивный — пассивный (альтернатива — рецепт, в других книгах) различны у разных групп людей с посттравматическим стрессовым расстройством. У пациентов после различных “бытовых” психотравм и “катастроф” чаще наблюдается мета-программа “пассивный”, после боевой психотравмы чаще наблюдается - “проактивный”.

Из пары таких метапрограмм, как “движение к ...” и “движение от ...”, встречается только вторая. И не только в тех случаях, когда человек с посттравматическим синдромом любым способом пытается избегать неприятностей в обычной жизни, но и тогда, когда ветераны войны вновь стремятся попасть в условия боевых действий. Таким способом ветеран “уходит” от стресса мирной жизни: “там проще и понятнее” — говорят многие из них.

Но, как говорится там где начинается теоретизирование, там кончается НЛП.