2. Психосоматические теории и модели.

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Мы коротко перечислим основные из них.

Характерологически ориентированные направления и типологии личности.

В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов - сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 2000) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942).

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар (Dunbar, 1947).

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии "личностей риска", как это, например, предлагает рабочая группа Rosenman и Friedman (1959. 1978) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности (Irvine et al., 1991; Siegman, Smith, 1994; Williams, 1994).

Психоаналитические концепции.

Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена 3. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму (Бройтигам и др., 1999).

К теориям данного направления относятся также теория де- и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956).

Теория специфического психодинамического конфликта Александера.

Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.).

Александер впервые в 1950 г предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).

Интегративные модели.

Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

К данным моделям относятся интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие.

Концепция алекситимии - неспособности к эмоциональному резонансу и "оперативного мышления" (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973).

Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний.

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) - экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).

Нейрофизиологическое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987, Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций).

Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями.

Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000).

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии.

В качестве обзорных работ, освещающих различные теории патогенеза психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 20

3. Клиника внутренних болезней – это область медицины, изучающая причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, диагностику, лечение, профилактику, реабилитацию заболеваний внутренних органов.Согласно психосоматическому подходу к пониманию заболевания в развитии любого психосоматического заболевания можно выделить 3 группы факторов:

1. Биологические факторы; 2. Социальные факторы; 3. Психологические факторы.

Таким образом, в возникновении и развитии психосоматических расстройств большая роль, наравне с биологическими факторами, принадлежит социальным и психологическим факторам, сложно взаимодействующим между собой. Из такого понимания заболевания вытекает важная роль психолога в клинике внутренних болезней, а также важность взаимодействия врача с психологом на всем протяжении работы, как с психическим, так и с соматическим больным. Можно выделить несколько категорий людей, с которыми приходится работать психологу. Во-первых, это сами пациенты (больные); во-вторых, это их родственники, их семья, их друзья; в-третьих, это персонал медицинских учреждений; и, в-четвертых, это другие психологи, работающие в сфере клиники внутренних болезней. Указав эти группы, важно также отметить, что психолог помимо работы с каждым человеком, с каждой группой, также проводит работу по улучшению взаимодействия между членами разных групп. Так, например, при работе со СПИДом психологу надо выстроить работу с пациентом, его родственниками, родителями, а также необходимо наладить взаимодействие пациента с родственниками, чтобы они смогли оказать должную поддержку и помощь. Помимо всего этого психолог также должен обратить внимание на взаимодействие пациента с медперсоналом, чтобы он правильно и осознанно выполнял все предписания врачей, а также привлечь родственников к консультациям с медицинскими работниками, чтобы у них появилась возможность содействовать процессу лечения. Другой пример. Сегодня развивается особое направление в развитии взаимодействия врача и пациента. Оно называется «complience», то есть сотрудничество врача и пациента в преодолении болезни. В таком случае психолог должен помочь этому взаимодействию. С одной стороны, это помощь пациенту, с другой, - врачу. Пациенту надо дать уверенность в своих силах, донести до него, что, только взаимодействуя с врачом, он сможет справиться со своей болезнью, помочь ему приспособиться и адаптироваться к новому стилю жизни. При общении с врачом надо указать на личностные особенности больного и на его особенности в связи с его болезнью, чтобы врач смог лучше донести до пациента необходимую информацию.

ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ ПСИХОЛОГОМ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Клинический психолог в клинике внутренних болезней работает в тесном контакте с врачом. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы. Консультативно-диагностические мероприятия проводятся психологом по направлению врача. Хотя в ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клинический психолог по согласованию с врачом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза. При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или собственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы. Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение имеет создание психотерапевтического контакта, атмосферы доверия со стороны пациента. Для этого важно помнить общие правила поведения в ситуации беседы: - установка на искренность и установка на открытость; - гарантия защищенности или безопасности ситуации; - доверие психологу (основанное на том, что психолог не может нанести вреда, преследовать личные корыстные цели или быть некомпетентным) и обоюдное доверие друг к другу; - наличие исследовательской задачи, достижение тех или иных целей исследования. Также для создания психотерапевтического контакта и атмосферы доверия клинический психолог должен учитывать три основополагающих условия, обеспечивающих фасилитирующий климат в процессе оказания психологической помощи, выделенные К.Роджерсом: 1. Конгруэнтность – это, когда «…чувства, испытываемые психотерапевтом, доступны ему, его пониманию, он способен «прожить» эти чувства, испытать их и соответствующим образом сообщить о них другому человеку» . К.Роджерс указывает, что «никто полностью не достигает этого условия» . 2. Принятие – это «теплое, положительное принимающее отношение к внутреннему миру клиента» , «терапист любит клиента без чувства собственничества» и «высоко ценит клиента без всяких условий» . 3. Эмпатическое понимание – это, «когда кто-то понимает, как чувствуется или видится мне, без желания анализировать или судить меня» . Быть в состоянии эмпатии означает «воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков» . Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого используют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудниками отделения. В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы поддерживающей психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия занятостью, решение социальных вопросов и др.). Учитывая высокую эффективность использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Это особенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к психически здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и психологического консультирования; формирование современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением; лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях; издание популярной литературы. Важным направлением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического профиля по первичной профилактике психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами всех специальностей по ознакомлению с основами психотерапии. Важной стороной сотрудничества с медицинскими учреждениями является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками для повышения уровня их психологических знаний, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, профилактики так называемой профессиональной деформации ("синдрома эмоционального выгорания"). РОЛЬ ЛИЧНОСТНЫХ ФАКТОРОВ В ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ. Важное место среди психологических проблем в рамках клиники внутренних болезней является проблема влияния заболевания на личность больного, часто в значительной степени изменяющего его. Всякая длительная и тяжело протекающая болезнь не может не отразиться на психике человека, на его отношениях с близкими. Другой важнейшей проблемой и медицины, и клинической психологии является проблема личностного фактора в возникновении болезни. В последнее время активно разрабатывалась концепция внутренней картины болезни, были разработаны достаточно информативные методы психологической диагностики отношения к болезни при соматической патологии, выполнен большой объем экспериментально-психологических работ на больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью, диабетом и т.д. Понятие «внутренняя картина болезни» было введено А.Р.Лурией. Сегодня в ВКБ выделяют три уровня: 1.Сенситивный (человек выявляет ситуацию неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; появляются отдельные симптомы, сигнализирующие о причинах неблагополучия) 2.Оценочный (человек перерабатывает, интегрирует и оценивает данные, полученные на 1-ом этапе). 3.Этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формируется, то ВКБ не считается завершенной). ВКБ зависит от стадий течения болезни: - на начальной стадии в ВКБ преобладает чувственный компонент; возникает реакция стресса, запускаются механизмы адаптации; - в разгаре болезни происходит взаимодействие с болезнью; формируются когнитивные компоненты ВКБ; некоторое привыкание к болезни; - в исходе происходит выздоровление или смерть. В случае выздоровления - болезнь уходит, а ВКБ может остаться, это может привести к глубоким формам неврозов и т.п. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий. В.В.Николаева особое внимание отводит социальной ситуации, оказывающей влияние на психологию развития личности соматического больного. Психика длительно болеющего приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, изменяется самосознание. Содержание социальной ситуации развития в условиях болезни складывается из различных форм личностного переживания кризисов. Авторское обсуждение психологических механизмов, способствующих эффективному выходу из кризиса или возникновению и стабилизации личностных изменений концентрируется на выявлении психологических резервов компенсации болезни и полноценного личностного роста. Динамика кризиса развития в условиях хронического заболевания зависит от особенностей сформированной в преморбид иерархии мотивационной сферы и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности. Теоретико-экспериментальный поиск наиболее выраженного изменения в структуре личности соматических больных позволяет считать, что во внутренней картине болезни у хронического больного наиболее обедненными становятся динамика и качественная характеристика эмоциональной составляющей. Заключение. В этой работе рассмотрены основные задачи, решаемые клиническим психологом в клинике внутренних болезней, а также роль личностных факторов больного в развитии болезни, ее появлении и становлении. Эти особенности важно учитывать при решении практических задач, при построении психокоррекционных мероприятий. Вести рассуждения о роли психолога в клинике внутренних болезней можно с разных сторон. Мне показалось, что выбранные мной аспекты проблематики позволяют взглянуть на ситуацию болезни с разных сторон. В то же время ни задачи решаемые психологом, ни личностные особенности больного человека нельзя рассматривать отдельно друг от друга, без взаимосвязи.

Литература: 1. Психология мотиваций и эмоций / Под ред. Ю.Б.Гиппенрейтер и М.В.Фаликман. – ЧеРо, 2002. 2. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. / Перевод с английского М.М.Исениной. – М.: Прогресс, Универс, 1994. 3. Соколова Е.Т., Николаева В.Н. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995.