Печеночная колика.

- приступ болей в правом подребе­рье, верхней половине живота режущего, колющего, раздира­ющего характера.

Причины:

1. Желчнокаменная болезнь.

2. Дискинезия желчевыводящих путей.

Провоцирующие факторы:

1. Отрицательные эмоции.

2. Обильная еда, употребление жиров, пряностей, приправ, спиртных напитков.

3. Физическая нагрузка.

4. Езда по плохой дороге.

В основе развития приступов лежит спастическое сокращение мускулатуры желчного пузыря и желч­ных путей в ответ на раздражение их слизистой оболочки камнями (кон­крементами).

Клиника:

• появление острой, ко­лющей боли разной интенсивности в правом подреберье, реже в подложечной области, иррадиирующей в правую лопатку, правое плечо, правую половину шеи, межлопаточное про­странство и левую лопатку. Приступ длится от нескольких минут до нескольких суток;

• повышение температуры тела;

• рвота желчью, не приносящей облегчения;

• больные возбуждены;

• пульс замедлен или учащен, иногда аритмичен;

• АД существенно не изменяется;

• иногда у пожилых приступ желчной колики вызывает реф­лекторную стенокардию. Известны и случаи смерти в момент приступа печеночной колики.

Объективно:

• бледность кожных покровов;

• язык во время приступа влажный, иногда обложен налетом;

• живот вздут, умеренно напряжен и резко болезнен в эпигастрии и правом подреберье.

• при глубокой пальпации - печень и желч­ный пузырь не увеличены.

• симптомы раздражения брюшины не выражены.

• ОАК: изменения отсутствуют.

Неотложная помощь:

1. Удобно уложите больного.

2. Обеспечьте физический и психический покой.

3. Запретите больному принимать пищу и жидкость.

4. Дайте спазмолитики и анальгетики в таблетках:

• но-шпа 0,04 г или 2 табл.;

• баралгин - 1 табл.;

• максиган 1 табл.

5. При отсутствии эффекта, если нет сомнения в правильности диагноза, введите спазмолитики и анальгетики внутримышечно:

• 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата,

• 2-4 мл 2% раствора но-шпы,

• 5 мл раствора баралгина ,

• 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата .

6. срочно доставьте больного в хирургическое отделение.

Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха.

- сложный симптомокомплекс, раз­вившийся вследствие нарушения проходимости желчных путей и расстройство обмена билирубина,

Распространенность. В последние годы отмечается увеличение числа больных с механической желтухой. Сходность клинических проявлений, трудность дифференциальной диагно­стики приводят к тому, что более 30 % больных обтурационной желтухой доброкачественного и более 80 % больных обтураци­онной желтухой злокачественного генеза первоначально госпи­тализируются в инфекционный стационар.

Этиология.

К развитию механической желтухи приводит за­труднение или полное прекращение естественного оттока желчи из печени в кишечник.

Причины возникновения подпеченочной желту­хи многообразны:

• холедохолитиаз;

• камни желчного пузыря, мигрирующие в холедох;

• панкреатит;

• рубцовые стриктуры желчных путей;

• инородные тела желчных путей (дре­нажи);

• паразитарная инвазия печени и протоков специфический лимфаденит;

• стеноз фатерова сосочка;

• стенозирующий холангит;

• ошибочная перевязка общего желчного протока во время опера­ции (чаще при холецистэктомии);

• врожденная атрезия желчевыводящих путей;

• опухолевый процесс в печени или соседних органах;

• метастазы опухолей ЖКТ в ворота печени.

Клиническая картина.

1. жел­тушное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек,

2. ахоличный кал,

3. темный цвет мочи,

4. кожный зуд,

5. признаки ос­новного заболевания.

У больных желчнокаменной болезнью развитию механиче­ской желтухи предшествуют приступы печеночной колики или острого холецистита. Диагностика.

• объективный осмотр больных (кожные покровы больных ме­ханической желтухой желтовато-зеленого цвета; при желтухе, обусловленной злокачественными заболеваниями, они приобре­тают землистый оттенок; пальпируется увели­ченный болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье); пе­чень и селезенка обычных размеров; кал имеет светлую окраску, а при полной непроходимости желчных протоков – ахоличен; моча темного цвета (цвета пива)).

• ОАК: при злокачественном генезе желтухи значительно повышена СОЭ (чаще больше 20 мм/ч), нормальное содержание лейкоци­тов; при воспалительных изменениях в желчных путях и поджелудочной железе - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, по­вышением лейкоцитарного индекса интоксикации в 2 раза и более.

• Биохимический анализ крови:  концентрации прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, умеренное  активности АлАТ, АсАТ и не­значительное альдолазы.  содержание общих липидов или липопротеидов, общего и свободного холестерина. Уровень сывороточного железа в норме или снижен;  протромбиновый индекс.

• ОАМ: при полной непрохо­димости желчных путей отсутствует уробилин.

• инстру­ментальные методы диагностики: УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, ЭРХГ (эндоскопическая холангиография), компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, лапароскопия.

Дифференциальная диагностика.

Обтурационную желтуху необходимо дифференцировать прежде всего с надпеченочной (гемолитической) и внутрипеченочной (паренхи­матозной) желтухами.

Гемолитическая желтуха возникает в результате интенсивно­го распада эритроцитов или их незрелых предшественников с по­вышенным образованием неконъюгированного билирубина. Ее развитию способствуют гемолитические яды, бактериальные токсины, медикаменты, переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови, аутоиммунные нарушения, гиперфункция клеток ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь селе­зенки при первичном и вторичном гиперспленизме. Наиболее ха­рактерными признаками гемолитической желтухи являются лимонно-желтая окраска кожных покровов, нормальные или не­сколько увеличенные размеры печени, спленомегалия. Темная моча и темный кал (повышена концентрация уробилина и стеркобилиногена), анемия с ретикулоцитозом и лейкоцитозом; по­вышение содержания свободного билирубина и сывороточного железа при нормальной активности щелочной фосфатазы и транс­аминаз.

Внутрипеченочная желтуха обусловлена нарушением функ­ции гепатоцитов и повышением вследствие этого в сыворотке крови преимущественно концентрации конъюгированного били­рубина. Кожные покровы больных шафраново-желтого цвета вначале с рубиновым, а в более поздние сроки — с желтовато-зеленым оттенком. Печень увеличена, плотная, болезненна при пальпации (вирусный гепатит) или уменьшена и безболезненна (цирроз печени). Селезенка увеличена. В крови находят повыше­ние СОЭ, содержания прямого и непрямого билирубина, актив­ности трансаминаз (особенно при вирусном гепатите). Концен­трация железа сыворотки крови в норме или немного повышена, а протромбина снижена. В моче значительно увеличено содержа­ние уробилина и уробилиногена. Билирубинурия носит переме­жающийся характер.

Лечение.

Лечение оперативное – холецистектомия, вскрытие желчного протока. Операцию заканчивают наложением анастомоза между желчным протоком и 12-типерстной кишкой для создания нового пути оттока желчи или наружным дренированием протока.

Как в до- , так и в послеоперационном пе­риоде у больных с синдромом желтухи проводится комплекс­ное консервативное лечение, включая назначения гепатопротекторов. Эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации, квантовой терапии, ги­пербарической оксигенации.

Осложнения:

• глубокие нарушения морфофункционального состояния печени: белкового, углеводного, жирового обменов, обмена ви­таминов;

• расстройство протромбинообразования;

• нарушение дезинтоксикационной функции вплоть до развития острой печеночной не­достаточности.

С

9

оставитель: преподаватель СД в хирургии Воробей В.Е.