Специальность 2-79 01 31 «Сестринское дело» Лекция

Дисциплина «СД в хирургии»

Тема: Синдромы "Печеночной колики и механической желтухи" и холецистита. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.

План занятия:

1. Острый холецистит, причины возникновения, предрасполагающие факторы.

2. Классификация холецистита.

3. Клиника холецистита.

4. Диагностика, диф.диагностика холецистита.

5. Первая помощь, лечение, осложнения холецистита.

Острый холецистит.

- острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты.

Распространенность.

Острый калькулезный холеци­стит по частоте занимает второе место среди острых хирургиче­ских заболеваний органов брюшной полости. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26-49 % - механической желтухой, в 23-47 % - холангитом.

Этиология и патогенез.

Причиной воспаления является инфекция, которая попадает из кишечника по желчным путям, гематогенно и лимфогенно. Чаще холецистит развивается на фоне желчнока­менной болезни (при наличии желчных камней).

Причиной обра­зования желчных камней является:

• увеличение уровня холестерина и уменьшение уровня желчных кислот, чему способствуют застой желчи,

• воспалительный процесс в желчном пузыре или желчных путях,

• физиологические состояния организма и их изменения, например тучность, гиподинамия, беременность, повышенная температура тела.

Камни бывают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные. Величина их различна: от мелкого песка до больших размеров. Желчные камни могут локализоваться в желчном пузыре и желчных протоках, холестерин может откладываться на слизистой оболочке пузыря мелкими точками — холестероз.

Предрасполагающие факторы:

• аллергические состояния,

• инфекция,

• нервно-психически расстройства и стресс,

• воспалительные процессы,

• ферментативная агрессия,

• нарушения кровоснабжения,

• пороки развития и анатомо-физиологические особенности желчного пузыря и желчны путей,

• стеноз желчных путей и сфинктера Одди,

• дискинезия желчных путей.

Классификация.

Различают холецистит:

1. По течению:

• острый

• катаральный

• деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной).

• хронический,

• со стертым клиническим течением

• с выраженным болевым синдромом, но без острых воспалительных явлений

• бескаменный

• с наличием желчных камней (калькулезный или желчнокаменный),

• неосложненный и осложненный

Холецистит часто сочетается с панкреатитом — холецистопанкреатит.

2. Морфологически раз­личают три типа острого калькулезного холецистита:

• катаральный холецистит. Желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена, отек слизистого и подслизистого слоя;

• флегмонозный холецистит. Пузырь увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом. Слизистая гиперемирована. Отек всей стенки пузыря, снаружи он покрыт фибрином. При закрытии пузырного протока может развиваться эмпиема желчного пузыря;

• гангренозный холецистит возникает на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день после начала заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и разви­тием желчного перитонита.

Клиническая картина.

• боль в правом подреберье, возникающая внезапно, чаще всего после нарушения диеты, иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физиче­ском напряжении,

• рвота носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облег­чения,

• тошнота.

• температура тела повышена.

Объективно:

• сухость языка,

• вздутие живота и ограничение его участия в ак­те дыхания,

• выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой (точка Кера).

• при отсутствии у больных вы­раженного напряжения мышц передней брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).

• ОАК: нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ.

Одновременно у пациен­тов определяются характерные симптомы:

• появление или усиление болезненности при легком покалачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова—Ортнера);

• резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);

• болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);

У больных пожилого и старческого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично: это связано со снижением общей реактивности организ­ма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит протекает со стертой ме­стной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита ко­леблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве слу­чаев заболевание переходит в хроническою форму или сопрово­ждается возникновением осложнений.

Диагностика.

• клиническая картина;

• объек­тивное исследование;

• ОАК нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ;

• биохимический анализ крови ( щелочная фосфатаза, билирубин, ACT, амилаза);

• дополнительные методы исследования (УЗИ, лапароско­пия).

Дифференциальная диагностика.

Наиболее час­то острый калькулезный холецистит дифференцируют с пробод­ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым пан­креатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Ботки­на в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей.

Приступ правосторонней почечной, колики развивается вне­запно, характеризуется наличием интенсивной боли в пояснич­ной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определя­ется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты.

В преджелтушный период болезни Боткина преобладают об­щая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье, повышение тем­пературы тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхима­тозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают скле­ры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селе­зенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено - холестерина, увеличена активность трансаминаз. Вы­является уробилинурия.

Неотложная помощь:

1. сублингвально глицерил тринитрат 0,5 – 1 мг,

2. дротаверин 2% раствор 2-4 мл или 2% раствор папаверина 1-2 мл в/м (в/в),

3. 2,4% раствор аминофиллина 5 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в;

4. «холод» (при наличии) на область правого подреберья;

5. экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Осложнения:

• обтурационный кальку­лезный холецистит - эмпиема или водянка желчного пузыря;

• перфорация желчного пузыря (перфоративный калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита,

• подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы;

• холангит;

• абсцессов печени.

Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Лечение.

При наличии перитонита показана экстренна операция. Во всех остальных случаях лечение начинается с консервативной терапии:

1. постельный режим,

2. холод на область правого подреберья,

3. аспирация содержимого желудка и промывание холодным щелочным раствором,

4. щелочное питье,

5. голод, после купирования острых явлений — стол 5.

6. проводится противошоковое лечение,

7. назначаются спазмолитики, антибактериальные препараты (антибиотики сульфаниламиды и др.), дезинтоксикационные, атропиноподобные средства, средства стимулирования иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическое лечение,

8. лечебная гимнастика.

9. для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики; наркотические анальгетики противопоказаны, так как они вызывают спазм сфинктер Одди и способствуют нарушению оттока желчи и поджелудочного сока.

При калькулезных холециститах после достижения ремиссии показано плановое оперативное вмешательство. При деструктивном холецистите, если неэффективно консервативное лечение, хирургическое лечение осуществляется в срочном порядке. Наиболее распространенной операцией является лапароскопическая холецистэктомия.

План занятия:

1. Печеночная колика, причины, клиника, помощь.

2. Механическая желтуха, этиология, клиника.

3. Диагностика, диф.диагностика желтух.

4. Лечение, осложнения механической желтухи.