Повышение секреции антидиуретического гормона

У больных ХСН наблюдается гиперсекреция антидиуретического гормона ядрами гипоталамуса. Гиперсекреция антидиуретического гормона стимулируется:

• низким уровнем артериального давления у больных с низким сердечным выбросом. В ответ на снижение сердечного выброса и снижение артериального давления активируются барорецепторы левого предсердия, полых вен, легочных вен, откуда информация передается в гипоталамус, который увеличивает секрецию антидиуретического гормона;

• повышением уровней циркулирующих в крови ангиотензина-II и адреналина;

• задержкой в организме натрия и повышением осмолярности плазмы.

Гиперсекреция антидиуретического гормона приводит к резкому усилению реабсорбции воды в почечных канальцах, увеличению объема циркулирующей крови, отекам.

Антидиуретический гормон обладает также вазоконстрикторным и вазопрессорным действием, повышает тонус вен, артерий, артериол, в результате чего увеличивается преднагрузка и постнагрузка, что резко повышает потребность миокарда в кислороде, способствует прогрессированию ХСН.

Нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов

В настоящее время известны 4 типа НУП (предсердный, мозговой, эндотелиальный и D-тип натрийуретического пептида). Роль НУП в патогенезе ХСН очень велика, так как она является основным фактором, противостоящим РААС, САС и антидиуретическому гормону.

Повышение уровня предсердного и мозгового НУП в крови происходит уже на ранней стадии ХСН, что используется в ее диагностике. При острой и ХСН большее диагностическое значение имеет мозговой НУП.

Предсердный НУП секретируется специфическими внутриклеточными гранулами кардиомиоцитов предсердий (а, согласно некоторым данным, и желудочков) непосредственно в кровоток; основным источником мозгового НУП являются кардиомиоциты желудочков, и в значительно меньшем количестве он вырабатывается в головном мозге.

Основными состояниями, приводящими к повышению концентрации в крови предсердного и мозгового НУП, являются:

• состояния, сопровождающиеся растяжением предсердий и повышением давления в предсердиях и желудочках (это как раз и наблюдается при ХСН);

• ишемия миокарда;

• артериальная гипертензия и гиперактивация САС и РААС;

• повышенная продукция эндотелина;

• тахикардия;

• гипоксия;

• физическая нагрузка;

• воздействие опиатов.

НУП обладают многочисленными физиологическими эффектами, которые можно подразделить на ренальные (увеличение диуреза за счет повышения гидростатического давления в почках, уменьшение реабсорбции натрия и воды в собирательных трубочках петли Генле, увеличение кровотока в медуллярном веществе почек, уменьшение продукции ренина в юкстагломерулярном аппарате почек) и экстраренальные (снижение продукции ангиотензина II, уменьшение продукции альдостерона, подавление секреции вазопрессина, подавление синтеза эндотелина-1, вазодилатирующий эффект со снижением артериального давления).

Основными органами-мишенями НУП являются почки, надпочечники, сосуды, головной мозг.

Повышение секреции НУП начинается уже на начальных стадиях ХСН и является одним из наиболее ранних компенсаторных механизмов, противодействующих задержке натрия и воды в организме, чрезмерной вазоконстрикции и росту пред- и постнагрузки. Благодаря вышеназванным физиологическим эффектам НУП способны определенное время поддерживать состояние компенсации. По мере прогрессирования ХСН активность НУП быстро нарастает, однако, несмотря на высокое содержание их в крови, выраженность их положительных эффектов, в том числе натрийуретического, мочегонного постепенно ослабевает, развивается своеобразная относительная недостаточность системы НУП.

Снижение выраженности положительных эффектов НУП при ХСН обусловлено рядом факторов:

• уменьшением чувствительности и плотности рецепторов к НУП;

• ускорением ферментативного разрушения НУП;

• снижением почечного перфузионного давления;

• повышением внутрипочечной симпатической активности.

Снижение активности НУП приводит к нарастанию отечного синдрома, значительному росту пред- и постнагрузки, усилению гемодинамических нарушений, прогрессированию ХСН. Установлена тесная зависимость между содержанием в крови НУП и тяжестью СН. Предполагается, что повышение уровня мозгового НУП является независимым индексом степени тяжести СН и смертности при ХСН.