Методические указания к практической работе

Д ля подсчета частоты дыхания положите вашу руку на грудь или живот ребенка и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин. При этом ребенок должен находиться в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорож­денных и грудных детей подсчет числа дыханий лучше провести путем поднесения фонендоскопа к носу ребенка.

П ри перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечиваю­щее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возраста удобнее перкутировать при положении ребенка лежа на спине, спину - при положении ребенка сидя; детей, не умеющих еще сидеть, можно положить на живот.

Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагается ребенку скрестить руки на груди и одно­временно слегка нагнуться вперед; передней - ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых - руки отвести слегка в стороны.

Посредственная перкуссия - средний палец левой руки («плессиметр») плотно при­легает к грудной клетке, перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца правой

Непосредственная перкуссия - средним пальцем правой руки, согнутым в пястно- фаланговых суставах, наносят легкий улар по грудной клетке.

Аускультация проводится при спокойном и усиленном дыхании, при кашле удобнее в сидячем положении, по если состояние тяжелое, можно и в лежачем. Аускультацию проводят в симметричных участках, тех же, что и при сравнительной перкуссии.

Методика исследования органов сердечно - сосудистой системы

У детей с заболеваниями сердечно - сосудистой системы особое внимание следует уде­лять анамнезу. Сбор анамнеза следует начинать с антенатального периода. Данные о состо­янии здоровья матери во время беременности, ее образе жизни очень важны. Немаловаж­ную роль играет выяснение состояния ребенка после рождения. Цианоз во время еды, одышка и затруднения при кормлении - важные признаки недостаточного кровообраще­ния. Рождение ребенка с небольшой массой тела и изменениями в сердце свидетельствует о поражении большого круга кровообращения. Напротив, средняя или большая масса тела при наличии изменений в сердце наводит на мысль, что у новорожденного имеется поражение малого круга кровообращения. В ряде случаев у детей раннего возраста при заболеваниях сердца вследствие гипоксии могут отмечаться судороги, потеря сознания, остановка дыхания. Некоторые дети с врожденными пороками сердца нередко «замирают» в более старшем возрасте, приседают на корточки и т. д.

Объективное исследование ребенка следует начать с его осмотра. Отставание в физи­ческом развитии характерно для детей с врожденными пороками сердца. Ценную инфор­мацию дает осмотр кожных покровов. Бледность, «мраморность» кожи, цианоз - кардиальные признаки врожденных пороков и других заболеваний сердечно- сосудистой системы. При осмотре следует обратить внимание на различные сыпи, отеки ног, мошонки, крестца. При поражении сердца вследствие его усиленной работы возникает сердечный горб. Сле­дует обратить внимание на фаланги пальцев рук. Утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» указывает на значительную гипоксию тканей. При осмотре области сердца у детей старшего возраста в V межреберье можно заметить верхушечный толчок. Его площадь в норме не превышает 1 – 2 см², соответствует он левой границе сердца. У детей в возрасте до 1 года верхушечный толчок воспринимается как легкая пульсация в четвер­том межреберье, старше года в V межреберье. Если путем осмотра верхушечный толчок не ощущается, то исследуют методом пальпации. Определяется сила верхушечного толчка (умеренная, сильная, слабая).

Кроме осмотра области сердца, следует обратить внимание на пульсацию сосудов. Резкая пульсация сонных артерий («пляска каротид») наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, при открытом артериальном протоке и других врожденных пороках. При застойных явлениях в правом сердце выявляется пульсация шейных вен.

Пальпация области сердца даст возможность установить пресистолическое или систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), которое указывает на выраженную патологию сердца, локализацию и характеристику верхушечного толчка.

При перкуссии детей определяются чаще всего границы относительной тупости сердца, т. е. истинные границы.

Положение сердечного толчка

и перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей

		0 – 1 год	2-4 года	5-12 лет	13-16 лет
Верхушечный толчок сердца	Расстояние от левой среднеключичной линии	1-2 см кнаружи	0-1 см кнаружи	по линии или 0.5-1 см кнутри	1-2 см кнутри
	Межреберный промежуток	четвертый	пятый
Относительная тупость сердца	Верхняя граница	II ребро	второе межреберье	III ребро	третье межреберье
	Левая граница	1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	Левая среднеключичная линия	0.5-1 см кнутри от левой среднеключичной линии
	Правая граница	правая парастернальная линия	на 1 -2 см от правой парастернальной линии	На 0.5- 1 см кнаружи от правой парастернальной линией	правый край грудины

Увеличение размеров сердца, определенное клиническими и подтвержденное рентгено­логическими методами, называется кардиомегалией. Кардиомегалия может быть проявлени­ем эндомиокардита, миокардита, врожденных пороков сердца и магистральных сосудов, у старших детей - приобретенных пороков, перикардита, при эндокринных заболеваниях, заболеваниях почек и т. д.

Пульс. Исследования пульса у детей проводят путем подсчета пульсовых ударов и определения частоты, ритмичности, напряжения, наполнения, формы.