Автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования тюменской области

«Ялуторовский медицинский колледж»

Особенности методики исследования ребенка

Ялуторовск

2011 г.

Автор: преподаватель АОУ СПО ТО «Ялуторовский медицинский колледж» Комар Л.А.

Настоящее пособие рекомендуется использовать для самостоятельной работы по циклу «Пропедевтика клинических дисциплин» студентам медицинского колледжа для совершенствования навыков курации ребенка и самоконтроля знаний. В пособии представлены основы диагностики детских болезней, терминология. Материал поможет студентам овладеть методами исследования и изучения основных симптомов болезней.

№	СОДЕРЖАНИЕ	Стр.
1	Введение	4
2	ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ, МЫШЕЧНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ, КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ	6
3	МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ	13
4	МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ	20
5	МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ	27
6	МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ мочевыделения	36
7	МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ кроветворения	39
8	МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ нервной системы	39
9	глоссарий	41

Введение

Всестороннее внимательное исследование ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно у детей раннего возраста.

При исследовании необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего- либо существенного.

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ребенка

Сбор общего анамнеза (anamnesis vitae)

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Объективного исследования (status praesens)

Дополнительные исследования (лабораторные, рентгенологические, инструментальные и т.д.)

Постановка диагноза, назначение лечения, определение прогноза

У детей до 3-х лет особое внимание следует уделить особенностям анамнеза жизни:

• Период прогенеза – возраст родителей, род занятий, состояние их здоровья, наличие у них хрониче­ских заболеваний, профессиональных вредностей;

• Антенатального периода - течение настоящей беременности, какая но счету, наличие токсикоза, угрозы прерывания беременности, проводимая терапия, наличие очагов инфекции (зубы, носоглотка, желудочно-кишечный трак, мочеполовая система). Своевременность взятия женщины на учет в женской консультации, регулярность наблюдения. Необходимо выяснить условия жизни и питания беременной женщины, режим труда и отдыха, физические и психические травмы во время беременности, уточнить проводимые обследования и их результаты;

• Интранатального периода - длительность родов, время отхождения околоплодных вод, наличие слабой родовой деятельности, акушерских вмешательств, закричал ли ребенок сразу после рождения, характер крика, оценка по шкале Апгар, показатели физического развития (длина тела, масса, окружность груди и головы) при рождении;

• Раннего постнатального периода - время первого прикладывания к груди, характер сосания, убыль массы тела и время ее восстановления, время появления и исчезновения желтухи; когда отпал пуповинный остаток, заживление пупочной ранки. Характер вскармливания, оценка ФР, НПР, профилактика рахита

В отличие от взрослых анамнез, как правило, собирается у родителей ребенка. От наблюдательности родителей зависит полнота и достоверность сведений, их ценность диагностики. Необходимо выяснить:

• перенесенные заболевания - в каком возрасте, какие, их характер, тяжесть течения;

• отмечались ли па первом году жизни проявления рахита, гипотрофии, анемии, диатеза и проводилось ли их лечение;

• частота острых заболеваний за последний год;

• стоит ли на учете по поводу хронических заболеваний;

• эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционным больными;

• иммунологический анамнез - профилактические прививки;

• аллергологический анамнез - возникали ли аллергические реакции на пищевые продук­ты, лекарственные препараты, физические и химические факторы;

• генетический анамнез – наследственность;

• социальный анамнез – состав и численность семьи, общий заработок семьи, жилищные условия, психологический климат в семье, регулярность наблюдения ребенка в детской поликлини­ке.

Прежде чем проступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную работу. Осмотр необходимо проводить, при дневном освещении, поместив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей 3-4 лет до начала осмотра необходимо раздеть полностью, старших раздевать постепенно, по мере обследования.

Объективный осмотр ребенка начинается с определения его общего состояния, которое может быть хорошим, удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым, крайне тяжелым.

• хорошее состояние - только в отношении здоровых детей;

• удовлетворительное состояние - отсутствие симптомов интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения организма. Сознание ясное, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных покровов розовый или умеренно бледен, частота дыхания и пульс в норме;

• состояние средней степени тяжести – отчетливо выражены признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений организма. Сознание сохранено, но ребенок вялый, капризный или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, темпе­ратура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные иди гиперемированные; цианоз и одышка после физической нагрузки или умеренно выражены в покое, тахикардия;

• состояние тяжелое – выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсации физиологических систем организма. Ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть судороги, стойкая гипер­термия, выраженная бледность кожных покровов или диффузный цианоз, «мраморность» кожи, одышка в покое, резкая тахикардия.

• крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Кроме этого, оценивается самочувствие ребенка, которое является субъективным ощущением:

• настроение (ровное, спокойное, возбужденное);

• реакция на осмотр (адекватная, неадекватная).

• положение ребенка (здоровый грудной ребенок лежит на спине, руки согнуты в локтях, пальцы сжаты в кулачки). Различают положение: активное - непринужденное, пассивное - не может изменить положение без посторонней помощи, вынужденное, которым ребенок облегчает свое состояние.

При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той или иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ,

МЫШЕЧНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ,

КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ

Многочисленные функции кожи, ее теснейшая физиологическая связь с различными органами и системами делают ее своеобразным экраном, отражающим многие физиологи­ческие процессы в организме. При оценке состояния кожных покровов применяют расспросы и объективные методы.

Анамнез. При обнаружении патологических изменений кожи (изменение окраски, появ­ление сыпи, наличие рубцов, зуд, жжение, шелушение и т. п.), необходимо выяснить, где появились первые элементы сыпи, единичные или множественные, локализация, был ли ребенок в контакте с инфекционными больными и т. д.

Осмотр. Прежде всего оценивают изменение окраски кожи (розовая, бледная, с землистым оттенком, с мраморным рисунком, желтушная, цианотичная, гиперемированная) и видимых слизистых, дермографизм. При наличии сыпи уточнить ее характер (пятно, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, пустула, волдырь), вторичные морфологические изменения (пигментация, чешуйка, корка, рубец, эрозия, ссадина, трещина, язва и т.д.), особенности ногтей и волос.

Пальпация кожи. С помощью пальпации определяется влажность (умеренно или повышенно влажная, бархатистая, сухая), отечность и пастозность, эластичность (хорошая или сниженная), темпе­ратура, дермографизм.

Наиболее часто наблюдается бледность кожи вследствие анемии, отека, спазма сосудов, а также при недостаточности сердечно- сосудистой системы. При некоторых заболеваниях бледность приобретает характерный оттенок: при гемолитической анемии - желтушный, при гипо- и апластических анемиях - восковидный, при септическом эндокардите - цвета кофе с моло­ком, при гнойно-септических заболеваниях и токсикозах - землисто-серый, при хлорозе - зеленоватый. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу, вокруг глаз характерна для диссеминированной красной волчанки ("волчаночные очки", "волчаночная бабочка"). Желтушное окрашивание кожи может воз­никнуть, при употреблении ребенком большого количества пиши или лекарств, содержащих красящие вещества: морковь, мандарины. При такого рода желтухе окрашивается только кожа, в то время как при гепатитах желтеют склеры. Цианоз кожи появляется при синдроме респираторных нарушений при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе, попадании инородного тела в дыхательные пути. Значительной степени цианоз достигает при врожденных пороках сердца (тетрада Фалло). Бронзовая окраска кожи наблюдается при хронической недостаточности надпочечников. При гиповитаминозе РР (пеллагра) кожа имеет грязный цвет.

При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок, в виде головы медузы появляется при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии расширяется венозная сеть на голове. Иногда, кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, которые появляются при хронических заболеваниях печени. При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию (опрелость), которая часто бывает у детей с аллергическим диатезом. Эластичность кожи у детей снижена при длительных тяжелых заболеваниях и обильной потере организмом жид­кости. Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры у лихорадящих больных. Сухость кожи может быть обусловлена большими потерями организмом жидкости, например, при поносах, длительной рвоте, сахарном диа­бете и др. Пальпаторно определяется и температура кожи. Местное повышение температуры; бывает при воспалении суставов, похолодании конечностей - при спазме сосудов, пораже­нии центральной и периферической нервной систем. Ногти могут изменяться при патологических процессах в других органах. Недостаточно развиты при дисплазии, появляются линии или белые пятна при хронических заболеваниях и недостаточности поступления в организм ряда веществ, обкусывание ногтей при неврозах, утолщение, трещины, прозрачность или желтизна при патологии щитовидной железы, грибковых заболеваниях. Чрезмерное оволосенение туловища при длительном применении кортикостероидов, облысение затылка при рахите, гнездная плешивость при поражении грибками. Отставание роста волос в местах, характерных для полового созревания наблюдается при отставании в физическом развитии.

Исследование подкожно-жирового слоя

Общее представление о количестве и распространении подкожно-жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации. Различают нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Определяется толщина складки на животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине под лопатками, на внутренней поверхности бедра и плеча, на лице в области щек.

Определение тургора мягких тканей

Проводится путем сдавливания кожи, всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором.

Осмотр видимых слизистых, наружного слухового прохода

О сматривают конъюнктиву, полость рта, зев. Определяют окраску, чистоту, влажность, целостность, отечность, размеры миндалин, состояние их поверхности. Осматривают на­ружные слуховые проходы, определяют реакцию при надавливании на козелок.

Обследование периферических лимфоузлов

Обследование периферических лимфоузлов проводится путем осмотра и пальпации. Если лимфатические узлы удалось прощупать, то необходимо отметить следующие их особенности:

количество (единичные или множественные);

величину (в диаметре);

размер - 1-2 мм;

размер - до 5 мм;

размер - 5-7 мм;

размер - 1 см,

размер - 1,5 см;

размер - 2 см;

отношение к окружающей ткани (спаяны или нет);

цвет кожи под ним;

чувствительность при пальпации (наличие болезненности).

Нормальной величины является I и 2 размер, консистенция лимфоузлов у здоровых людей эластичная, пальпация безболезненная, пальпируется не более чем в 2-3 группах, единичные, не спаяны с подлежащими тканями, цвет кожи над ними не изменен.

Исследование мышечной системы

Осмотр. При оценке мышечной системы у детей обращают внимание на степень развития мышц (слабая, сильная, средняя); тонус (слабый, сильный, средний); силу (динамометрия или по сопротивлению); характер и объем движений (по сгибанию, разгибанию, ротации); наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Осмотр проводят в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Исследование костной системы и суставов

Анамнез. При заболевании костной системы к основным жалобам, предъявляемым больным, относятся жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить локализацию болей, симметричность пораже­ния, характер и интенсивность болей, продолжительность, большое значение для диагнос­тики имеет связь начала заболевания с предшествующими инфекциями. Помогают в диаг­ностике заболевания сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, такие как темпы роста, возраст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.

Осмотр. Необходимо провести осмотр последовательно (черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. При осмотре головы определить форму и раз­мер, особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние. При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму (цилиндрическая, усеченного конуса, воронкообразная, килевидная), деформацию, величи­ну эпигастрального угла. Определяют тип конституции (астенический, гиперстенический, нормостенический)

При осмотре позвоночника следует обратить внимание на искривление, если такое имеется (лордоз, кифоз, сколиоз). При осмотре верхних конечностей обращают внимание на их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра), форму, состояние эпифизов. При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на длину, форму трубчатых костей, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни).

П альпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состояния швов и родничков. При пальпации грудной клетки измеряется эпигастральный угол, определяется ее резистентность (податливость), могут быть обнаружены различные деформа­ции, утолщения ребер («рахитические четки»).

Исследования суставов производятся одновременно с исследованием костной и мышеч­ной систем при помощи осмотра, пальпации. При осмотре определяют форму суставов, наличие деформаций. Обращают внимание на "окраску кожи в области суставов, ее изменения. Измеряют величину суставов на одинако­вом уровне. При пальпации суставов определяют температуру, чувствительность, толщину и под­вижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечности, точную локализацию боле­вых точек, наличие выпота в полости сустава.

По различным показаниям проводят рентгенологическое исследование костей. Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного (в частности, биохимического) исследования. При метаболических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выделения с мочой.

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и приобретенными. Из врожденных аномалий наиболее часто встречается врожденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета. На втором месте стоят врож­денные дисплазии скелета (хондродистрофия), короткие верхние и нижние конечности при почти нормальной длине туловища, череп увеличен, нос седлообразный, лобные и темен­ные бугры и т.д.

Приобретенное заболевание костей в раннем возрасте - рахит. В основе заболевания лежит размягчение костей (остеомаляция) и гиперплазия остеоидной ткани (образование бугров лобных, теменных, «браслетов», «рахитические четки», «нити жемчуга» и т. д.). Среди приобретенных заболеваний у более старших детей нередки остеомиелиты, переломы костей, опухоли костей, травматические артриты, инфекционные артриты, рев­матические артриты и артриты, как проявление системных заболеваний соединительной ткани.