Влечения и проявления влечений у психосоматических больных

В психобиологии и в психосоматической медицине исследователи придают большое значение учету этиологических данных для понимания развития психосоматических синдромов.

Такие исследования прежде всего предполагают, что инстинктивное поведение у психосоматических больных заторможено. Здесь следует обсудить, какое поведение следует считать инстинктивным. В рамках данной статьи невозможно рассмотреть различные теории инстинктов и соответствующие этологические данные. Следует указать лишь на то, что в психоаналитической теории существует фундаментальное различие между влечением и инстинктом. Влечение есть, по сути, побуждение, которое благодаря инстинктивному функционированию проявляется на психическом уровне. В психоанализе в течение многих десятилетий основными влечениями считались эрос и агрессия (см. статью П. Цизе в т. I). В рамках психобиологического подхода и в соответствии с психоаналитической теорией было бы более правильно свести в единую модель три наиболее важных влечения — либидо, агрессию и бегство. Человек будет тем лучше подготовлен к борьбе и бегству, чем более позитивный, либидинозно окрашенный контакт со значимыми людьми и своим окружением установился у него еще в раннем детстве. Такой контакт мотивирует к борьбе за позитивную цель, а также, если это необходимо, к бегству, но в этом случае по принципу “reculer pour mieux sauter”. Эта мысль важна для понимания как прогрессивного, так и регрессивного развития на разных стадиях жизни.

Фазы развития либидо исчерпывающе описаны Фрейдом. Следует лишь подчеркнуть, что типы характера, то есть оральный, анальный, фаллический и генитальный, фактически являются не только кристаллизацией сугубо либидинозных фиксаций, но и компромиссными образованиями упомянутого слияния влечений, возникшими под влиянием регулирующей способности Я. Следовательно, существуют оральные черты и свойства, которые действительно отражают лишь удовлетворение на уровне орального переживания удовольствия. Однако активный оральный характер является уже выражением либидинозных и агрессивных импульсов.

Люди с преобладающими оральными чертами характера фактически мотивированы к тому, чтобы позитивно противостоять миру, а также инкорпорировать этот мир в значении оральности. Люди с преобладающими анальными чертами характера — это не только те, кто, как при анальной эротике в чистом виде, испытывают определенное чувство удовольствия от функций удержания и выделения, но и те, которые испытывают чувство власти при контакте со своим окружением, особенно в связи с тем, чем они владеют. Точно так же есть люди, которые, будучи фиксированными на фаллическом уровне, испытывают позитивное переживание удовольствия благодаря фаллической стимуляции, наряду с фаллически-агрессивно акцентуированными людьми, которые получают удовольствия только от демонстрации себя, своей власти или того, чем они владеют. Наконец есть люди, которым присущи ге-нитальные черты или генитальный характер, — так называемые здоровые люди, которые в подходящем месте и в подходящее время способны адаптироваться, ориентируясь на реальность, и достигать удовлетворения своих влечений, исполненного чувствами удовольствия и безопасности.

Это краткое описание должно пояснить тезис, что правильное понимание развития человеческого характера возможно только тогда, когда наряду с развитием либидо учитывается также развитие других влечений, то есть агрессии и бегства.

Именно потому, что у психосоматических пациентов существуют — иногда уже с раннего детства — нарушения или торможения либидинозно акцентуированного развития контактов, это нередко приводит к чрезмерной активизации других основных влечений: борьбы и бегства.

Удивительно, как мало внимания в психоаналитической литературе уделялось модальности принципа бегства. Создается впечатление, будто аналитики, которые десятилетиями были вынуждены утверждать себя в борьбе за существование, вытеснили принцип бегства. Фактически принцип бегства появился в психоаналитической теории только в рамках концепции регрессии, предполагающей, что в условиях стресса человек может регрессировать к фазам раннего развития, которые были частично акцентуированы чувствами удовольствия и власти или которые фактически связаны с переживаниями наибольшего неудовольствия, небезопасности и бессилия.

Именно на этом уровне по-прежнему существует разрыв между психоаналитической теорией и психобиологической теорией, в которой выделяются биологические принципы борьбы и бегства. В этом отношении очень важные замечания были сделаны Айке в его книге “Об обучении агрессии” (Eicke 1972). Стадии развития агрессии также до сих пор не были подробно изучены в психоаналитической литературе. В результате систематических наблюдений над поведением психосоматических больных по аналогии с фиксациями в развитии либидо точки фиксации агрессии были детально описаны Бастиаансом (Bastiaans 1969,1970,1971).

Бегство от собственных побуждений и агрессивности

Эта форма поведения чаще всего встречается у маленького ребенка, у которого еще нет целесообразных способов разрешения первых проявлений агрессивности. Существуют люди, которые всегда остаются фиксированными на таком поведении.

Чисто деструктивное поведение

Когда в первых фазах детского развития ребенок начинает проявлять агрессивные импульсы, его поведение является деструктивным, поскольку он еще не располагает возможностями регулировать или сублимировать эти импульсы.

Протестующее поведение

В протестующем поведении проявляются первые возможности регуляции агрессивных побуждений. Фактически речь здесь идет о слиянии либидинозных

и агрессивных импульсов. Чем сильнее такое слияние, тем активнее протестующее поведение может использоваться в действительно позитивных целях. Поэтому можно выделить негативное и позитивное протестующее поведение. Если протестующее поведение сохраняется в последующем развитии, всегда необходимо учитывать это различие.

Садомазохистское поведение

Когда под регулирующим влиянием Я происходит дальнейшее слияние либидинозных, агрессивных тенденций и тенденций к бегству, такое слияние может выражаться в садистском или мазохистском поведении. У психосоматических пациентов оно почти никогда не принимает явную форму. Однако у некоторых психосоматических больных садистские или мазохистские тенденции можно обнаружить в завуалированной форме. Если в слиянии влечений преобладает принцип борьбы, то тогда акцент приходится на садистское поведение. Если же преобладает принцип бегства, то тогда мы сталкиваемся с мазохистским поведением, иногда непосредственно в форме самоистязания.

Предпочтение количественной продукции

Здесь речь идет о склонности производить нечто прекрасное или великое. На этом уровне слияние влечений используется для сублимации влечений, в частности агрессивных тенденций, в продуктивной деятельности. Уже в детском саду можно наблюдать, как происходит переход от садомазохистского поведения, когда перед ребенком ставятся цели и предоставляются инструменты, обеспечивающие инвестирование энергии влечений в труд или в продуктивную деятельность. Вначале ребенок работает над заданием всецело эгоцентрически, но позже, когда он сравнивает сделанное им с тем, что сделали другие дети или взрослые, он достигает уже следующих фаз или возможностей поведения.

Деструктивно-соперничающее поведение

Здесь речь идет об уничтожении лиц или ключевых фигур в непосредственном социальном окружении, воспринимаемых ребенком или взрослым как соперников в борьбе за лидерство. В мире должен доминировать сам субъект или то, что им было произведено. Фактически многие взрослые люди в нашем современном обществе фиксированы на этом уровне регулирования агрессии.

Позитивно-соперничающее поведение

Это поведение характеризуется высокой степенью интеграции либидинозных и агрессивных тенденций. Стремление к власти и господству фактически сохраняется, однако человек, фиксированный на таком поведении, все же способен признавать право на жизнь соперника, если только он чувствует свое превосходство в одном из секторов деятельности.

Креативное и конструктивное поведение

Это поведение становится возможным и достигается только тогда, когда человек действительно способен преобразовывать свои агрессивные импульсы в креативные действия. Сюда же относится способность принимать других людей, а не рассматривать их просто в качестве инструментов или атрибутов, которые могут усилить собственную власть. Это может быть достигнуто только тем индивидом, который способен оставаться пассивным в здоровом значении слова, то есть следовать своим потребностям и отдавать себя окружению.

В развитии ребенка упомянутые здесь формы поведения нередко можно наблюдать в виде “фаз” поведения. В дальнейшем развитии появляется предпочтение определенных форм поведения, но может быть и так, что формы поведения, о которых здесь идет речь, активизируются практически в одно и то же время. В этих рамках психосоматические синдромы могут рассматриваться как конечный результат психофизиологического процесса кристаллизации, причем в условиях стресса для импульсов влечений, их компромиссов или слияний имеются определенные возможности стабилизации.

Так, например, коронарный больной в своем поведении фиксирован в основном на стадии фаллически-агрессивного развития влечений. Во всяком случае, испытывая слишком большое давление со стороны своего окружения, он регрессирует к формам поведения именно этой фазы развития. Чем более усиливается давление, тем вероятней возможность того, что процессы регрессии реализуются в направлении пассивно-мазохистского поведения, что соответствует более ранней возможной фиксации в детском развитии.

Гипертоник, который может вести себя вполне адаптивно в обычной жизни, в условиях стресса характеризуется поведением, колеблющимся между сдержанно-конструктивным и сдержанно-деструктивным. Это подразумевает определенную предрасположенность к регрессии к чисто деструктивной фазе развития агрессии, причем регрессия к промежуточным фазам слияния влечений невозможна.

Астматик в условиях стресса характеризуется в основном скрытым садомазохист-ским поведением. Он ощущает себя угнетенным, но не знает, что это чувство угнетения или притеснения по существу вызвано его собственными садомазохистски окрашенными страхами. В реальности он может чувствовать себя не угнетенным, то есть свободным, только тогда, когда является, так сказать, хозяином в собственном доме.

Язвенный больной в своем развитии влечений характеризуется склонностью регрессировать к фазе количественной продукции. В условиях стресса он стремится своим упорством добиться еще большего.

Некоторые психосоматические больные не способны реализовать все свои возможности креативной и конструктивной регуляции агрессивности. Большинство из них остаются фиксированными на обсессивной гиперактивности. Эта активность почти всегда характеризуется защитой от пассивных тенденций.

В сущности, психосоматические пациенты никогда полностью не перерабатывают раннедетские и ассоциируемые с ними ситуации одиночества в дальнейшей жизни. То, что такие ситуации могут вести к предпсихосоматическим реакциям, недавно было показано Бастиаансом (Bastiaans 1974), который в этом отношении является последователем Дж. Боулби (Bowlby 1958,1969). В частности, Боулби проанализировал отношения привязанности ребенка к матери в раннем детстве, а также последствия ситуации, когда мать оставляет ребенка. Если ребенок в этой фазе внешне хорошо адаптирован, но, по существу, не может получать удовлетворение от контактов с другими людьми и если по возвращении матери он продолжаетоставаться в такой позиции, то эта псевдонормальная адаптация становится одной из важнейших детерминант последующего “психосоматического” приспособления. Поэтому наряду с психодинамическими и психогенетическими объяснениями поведения необходимо точно определить, как психосоматические пациенты, будучи детьми, вели себя в ситуациях стресса, особенно когда оставались одни. Эта ранняя адаптация является результатом регуляции со стороны Я импульсов влечений, осуществлявшейся под влиянием формирования совести и идеалов в раннем детстве, фантазии о величии, в том виде, как они инкорпорированы в Сверх-Я, могут при этом защищать пациента в ситуации одиночества от связанных с нею эмоций. Идеалы величия проявляются не только в желании быть великим, но и в желании совершить нечто великое. Развитие взрослости почти всегда предполагает, что человек способен соотносить свои идеалы величия с реальностью. Желание совершить нечто великое у ребенка, у подростка и даже у взрослого еще не является чем-то опасным, но если цель желания действительно недостижима, то это может вести к серьезным фрустрациям. Если у мальчика развивается фантазия, что он сам, подобно матери, может родить ребенка и если он понимает, что этого никогда не случится, но что его сестра, повзрослев, станет способной иметь детей, то тогда такое вытесненное желание может подкреплять чувства бессилия и импотенции. В процессе психоаналитического лечения некоторых психосоматических больных Бас-тиаанс обнаружил, что психосоматические синдромы могут существенно редуцироваться благодаря проработке вытесненных фантазий о беременности и родах. Как уже отмечалось, психосоматические больные активны и порой гиперактивны; они хотят всего добиться. Во время анализа есть фазы, когда интрапсихическое напряжение возрастает в необычайной степени, поскольку эти фантазии пробиваются на поверхность. В таком случае правильная интерпретация может подействовать как своеобразное родовспомогательное средство.

Желание совершить нечто великое связано с развитием характера на анальном уровне. Различия между разными психосоматическими ядрами личности обусловлены главным образом смешением с реликтами других фаз развития влечений. Аналъ-но-эротический или анально-фиксированный человек является, так сказать, центрированным на продукте. Он поглощен продуктом, которому нужно дать выражение. Если с этим продуктом ассоциирована фантазия о беременности и если уже есть уверенность в том, что этой беременности и связанных с нею родов в реальности никогда не будет, то в результате может произойти торможение активности в повседневной жизни. Вполне возможно, что у некоторых психосоматических больных обсессивная гиперактивность частично обусловлена такими глубокими “модельными фантазиями”. Это развитие можно сопоставить с образами, спроецированными в мифологии. Классическим примером является рождение Афины Паллады, богини мудрости. Однажды у ее отца, верховного божества Зевса, разболелась голова, а Посейдон в качестве акушера своим трезубцем должен был осуществить акт разрешения. Как иронически прокомментировал один французский психиатр, Ракамье: “Toutefois nos psychotherapies sont plus doux”, то есть современная психотерапия гораздо мягче и приемлемее, чем подобная хирургия черепа.

Касаясь проблемы регуляции влечений, следует далее пояснить, что практически ни один психоневроз или психосоматоз нельзя устранить, если не будет проработан лежащий в его основе эдипов конфликт. К психосоматическому неврозу добавляется еще и то, что до нормальных пропорций релятивируется не только эдипова ревность, но и продукционная ревность, которая в конечном счете включает зависть к родам. Анализ так называемой догенитальной или генитальной регуляции влечении у психосоматических пациентов показал, что различные аспекты личностного развития невозможно отделить друг от друга. Речь идет не столько о ядрах влечений или ядрах Я, сколько об определенного вида взаимодействиях между ядрами Я и Оно. Одно из важнейших ядер личности, облегчающее понимание психосоматических синдромов, можно обнаружить в истерическом поведении маленького ребенка.