Психоаналитические и психосоматические модели

И здоровый человек, и больной, представляя собой психофизический организм, исследует мир и пытается в той или иной степени приспособиться к “борьбе за жизнь”. В процессе исследования этого мира и в конфронтации с ним накапливается опыт. Этот накопленный опыт отчасти становится основой процесса научения, который может происходить как без рефлексии, то есть без осознания того, как этот процесс идет, так и с рефлексией.

У человека почти всегда мы сталкиваемся с обеими формами накопления опыта, и этот факт важен также тогда, когда заходит речь о лечении психосоматическихсимптомов.

Как только процесс научения становится связанным с процессами сознания, он может быть объектом психоаналитического исследования. Голландский психолог де Гроот (Groot 1969) не раз утверждал, что к анализу процессов приобретения опыта человеком необходимо приступать, используя самую общую модель. В этой связи он описал следующие две модели:

Модель эмпирического цикла без рефлексии (рис. 2)

Этот цикл представляет собой известный цикл S—О—R (стимул, организм, реакция). Его можно также представить в виде формулы:

восприятие — попытка — переработка — оценка

Эти процессы протекают практически бессознательно. Научение без рефлексии можно рассматривать как процесс, основывающийся на поочередном включении следующих друг за другом циклов S-O-R, причем процесс научения, в сущности, протекает по спирали, то есть S и R все плотнее примыкают друг к другу. Реакция на аналогичные ситуации осуществляется все быстрее, стабильнее и эффективнее. Реакция оттачивается, может стать привычкой и не способна исчезнуть без внешнего воздействия.

Модель эмпирического цикла с рефлексией (рис. 3)

В процессе научения без рефлексии у животного можно варьировать стимулы и при этом влиять на реакцию посредством поощрения или наказания. Эту реакцию можно измерить. Что происходит в “О”, то, как животное воспринимает эмпирический процесс, неизвестно или почти неизвестно. Терапевт, меняющий поведение животного, фактически имеет дело лишь с S и с R.

У человека рефлексию переживаний едва ли можно исключить. Экстравертиро-ванный человек, как его описал К. Г. Юнг, своим позиционным сознанием сконцентрирован главным образом на S и R. Интровертированный человек, согласно Юнгу, направляет свое рефлексивное сознание преимущественно на внутренние процессы. Как правило, он лучше, чем экстраверт, дает себе отчет в том, что происходит в его “черном ящике”. Редко бывает так, чтобы не приученный к этому человек систематически давал себе подобный отчет относительно переживаний. Такой рефлексии можно научиться с помощью определенных техник.

Стрелки на диаграмме 3 показывают, в какой мере осознание О позиционально или рефлексивно влияет на разные фазы эмпирического цикла. Этот цикл можно также обобщить в формуле: восприятие — предположение — ожидание — попытка — переработка — оценка

Это требует более детального объяснения. На уровне восприятия (1) человек может осознавать тот факт (а), что он воспринимает и что он занят перцептивной деятельностью. Эта перцептивная деятельность заключается в том, что усваивается поступающая информация, то есть осуществляется первая интерпретация. Усвоение или интроекция внешнего мира происходит по критериям восприятия “чужой — свой”, “неприятный — приятный”, “опасный — безопасный”. Раздражители с качествами “свой”, “приятный” или “безопасный” скорее будут допущены во внутренний мир для выбора известной или заранее выработанной схемы действия, чем раздражители, которые расцениваются как чужие, неприятные, небезопасные или угрожающие. Поступление информации, работа восприятия и возникающая в результате работа мышления, которая включает в себя, в частности, процессы антиципации, ожидания, проверки и планирования, могут осуществиться по перечисленным выше критериям только в том случае, если уже накоплены, то есть находятся в памяти, первые переживания, оцениваемые в терминах “чужой — свой”, “неприятный — приятный”, “опасный — безопасный”, “угрожающий — неугрожающий”.

Психоаналитический подход в психосоматической медицине означает, что психосоматические симптомы рассматриваются как реакции (R), обусловленные внешней и внутренней ситуацией, в которые свой вклад вносят сознательные, предсозна-тельные и полностью бессознательные процессы переработки и научения. Поэтому аналитик должен оценить, в какой мере образование симптомов обусловлено внешней или внутренней ситуацией. Если внешняя ситуация в этом смысле должна расцениваться как наиболее важная детерминанта, то положительного результата от психотерапевтического лечения следует ожидать, по сути, только при изменении внешней ситуации (социотерапия). Но если в развитии симптома более важную роль, по-видимому, играют внутренняя, или интрапсихическая, ситуация и с нею связанное решение проблемы, то тогда может оказаться полезен психоаналитический метод, имеющий дело прежде всего с интрапсихическими процессами.

Психоаналитическое лечение психосоматических синдромов предполагает, что аналитик не только воссоздает точную картину динамических взаимосвязей между ситуациями (S), организмом (О) и реакцией (R), но и детально исследует то, как осуществляются процессы осознания сигналов, интроспекции, селекции, ожидания реакции, а также проверки и оценки опыта. Уже известно, что у психосоматических пациентов не происходит грубых изменений в функции восприятия, хотя и отмечается повышенная или пониженная чувствительность к определенным сигналам и ситуациям во внешнем мире.

Способность к интроспекции может быть существенно снижена. Поэтому, принимая решение о том, в какой мере пациенту показана психоаналитическая терапия, помимо прочего, необходимо учитывать степень интроспекции. Относительно возможности интрапсихически находить здоровое или нездоровое решение проблемы или конфликта можно сказать, что выбор (например, выбор невроза) у психосоматических пациентов, как и у невротиков, в основном происходит бессознательно. Тем не менее, если человек в процессе своего развития уже имел опыт специфического решения проблем или определенных реакций, то и в новых жизненных ситуациях он будет осознано предвосхищать, какое решение проблемы или какая реакция должна стать конечным результатом его усилий. При этом мотивация к ожиданию зависит от степени возбуждения, в котором в данный момент находится организм.

Далее, с точки зрения терапевтических целей является важным, в какой мере пациент способен оценивать эффект от своих решений проблемы, реакций или поведения во внешнем мире и учиться на опыте. Если пациент совершенно не подозревает, что его поведение может вести к болезни, то он и не будет мотивирован менять свое поведение. Поэтому в диагностических и особенно в терапевтических целях важно знать, каким образом — осознанно или бессознательно — накапливается опыт, и это накопление опыта достаточно хорошо можно объяснить с помощью модели репрезентируемого мира.