Оториноларингологический статус:
Передняя риноскопия:
Кожа носа бледно-розовая, спинка носа расположена по средней линии, преддверие носа свободное, имеются волосы. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа расположена по средней линии. Носовые раковины (нижняя, средняя) не увеличены. Носовые ходы (общий, средний, нижний) свободные. Расстояние от перегородки носа до края нижней носовой раковины 3 мм. Носовое дыхание через обе половины носа не затруднено.
Орофарингоскопия:
Губы бледно – розового цвета. Трещины в углах рта отсутствуют. Преддверие ротовой полости свободно. Слизистая розовая, влажная. Проток околоушной слюнной железы не изменен. Диаметр сосочка 3мм. Зубы санированы. Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка задней стенки глотки,щек, небных миндалин, небных дужек, зева розовая, влажная, дужки контурируются. Небные миндалины не увеличены, с дужками не спаяны, лакуны небных миндалин чистые, устья лакун сомкнуты, зев симметричный. При фонации звука «а» мягкое небо подвижно.
Задняя риноскопия:
Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная. Сошник расположен по средней линии. Задние концы носовых раковин (верхней, средней, нижней) не увеличены. Глоточная и трубные миндалины не увеличены. Четко визуализируются глоточные отверстия слуховых труб. Просвет носоглотки свободный. Дыхание через носоглотку не затруднено.
Непрямая гипофарингоскопия:
Корень языка влажный, розовый, имеются желобоватые сосочки, язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны. Лепесток надгортанника серо – розового цвета, прикрывает вход в гортань. Грушевидные синусы симметричны, свободны, открываются полностью.
Непрямая ларингоскопия:
Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки не визуализируются в виду наличия опухоли. Опухоль имеет экзофитный рост, размеры 1.5 х 2см., поражает передние 2/3 вестибулярных складок и передние 2/3 вестибулярного пространства гортани справа. Гортанные желудочки, подскладковое пространство не обозреваются.
Отоскопия:
Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен, рубцов в заушной области нет. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками: световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах), рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, складки молоточка – передняя и задняя, отграничивающие натянутую часть от расслабленной части барабанной перепонки.
Шейные лимфатические узлы не пальпируются, визуально шея не изменена, правильной формы, выбуханий и отечности нет. Перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется, размер его 4-5 мм, доли пальпируются: правая – 4/3/2см., левая – 5/2/2см. Подвижные, эластичные, безболезненные, легко смещаются. Крепитация гортани отсутствует.
Исследование слуха:
Правое ухо Левое ухо
СШ( субъективный шум _ в норме 0) 0 0
ШР ( шопотная речь - в норме 6 метров) 6м 6м
РР (разговорная речь - в норме 12 метров) 12м 12м
С 128 - воздух ( норма 60 секунд) 60с 60с
С 2о48 - воздух ( норма 35 секунд) 35с 33с
С 128 кость - (норма 20 секунд) 20с 20с
Опыт Рене (+ -) + +
Опыт Швабаха ( норма) норма норма
Опыт Вебера ( ) середина середина
Опыт ЖЕЛЕ ( норма - усиление ) усиление усиление
Исследование вестибулярной функции:
Головокружения не испытывает, спонтанный нистагм отсутствует. Фистульный симптом отрицательный. В позе Ромбергаустойчив, при походке по прямой линии отклонений не наблюдалось, при фланговой походке перемещается одинаково легко в обе стороны.Отклонения вытянутых рукотсутствуют, проба Фишера без отклонений.Вращательная проба: длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных канатов равна 27 с., при исследовании задних и передних каналов 12с. При раздражении латеральных каналов горизонтальный, передних - ротаторный, задних вертикальный, по амплитуде мелко- или среднеразмашистый. Калорическая проба: продолжительность нистагма слева - 63с, справа – 57с. При холодовом воздействии нистагм направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации — в сторону раздражаемого уха
План обследования больного:
1. Общий анализ крови (общеклинический анализ, назначен с целью обнаружения лейкоцитоза как проявления хронических воспалительных процессов, сгущения крови, определения числа и соотношения клеточных элементов крови)
2. Общий анализ мочи (общеклинический анализ, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и косвенной оценки функциональной возможности почек, диагностику диабетических нефропатий)
3. Кровь на RW, ВИЧ, HbS-антиген(с целью выявления маркеров сифилиса, вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов)
4. Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин, триглицериды, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, общий белок и его фракции, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции
5. Биопсия опухоли (с целью гистологического и цитологического исследования опухоли)
6. ЭКГ(общеклинический анализ, назначен для выявления сопутствующих патологий со стороны сердечно-сосудистой системы, выявление ЭКГ – признаков ИБС)
7. Рентгенография органов грудной клетки(с целью выявления сопутствующих заболеваний со стороны дыхательной системы, метастазирования в легкие)
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 05.12.12г.
Эритроциты 5.30х1012/л (3,7-4,7* 10 12 г/л)Гемоглобин 172 г/л (115-145) Тромбоциты 350х109/л (180-320) Лейкоциты 9,8х109/л (4,1-8,8), Гематокрит 48.60% (36.00-48.00)Нейтрофилы:сегментоядерные 54% (47-72)Лимфоциты 33% ( 19-37)Моноциты 8.8% (3-11)
Заключение: Имеются признаки незначительного сгущения крови (незначительное увеличение гемоглобина и гематокрита)
Общий клинический анализ мочи от 05.12.12г
Прозрачность прозрачная (норма: прозрачная)Цвет соломено-жёлтый (норма: соломенно - желтый)Реакция кислая (норма: слабо-кислая)Удельный вес 1025мг/л (норма 1001-1040 мг/л)Белок 0.00 (норма: до 0.12)Сахар нет (норма: нет)Микроскопия осадка:Бактерии отрицательноЛейкоциты 0 в поле зрения ( норма: <5 в поле зрения)Эритроциты 0 в поле зрения (норма: единичны)
Заключение: Патологии не выявлено.
Кровь на RW,ВИЧ от 05.12.12г – отрицательно.
Заключение: свидетельствует о том что возбудителя сифилиса(бледной трепонемы) и ВИЧ не выявлено.
Биохимический анализ крови. 05.12.12г
Мочевина 5,4 ( норма 2,5-8,3 ммоль/л)Креатинин 101,6 ( норма Ж меньше 110, М меньше 110 мкмоль/л)Билирубин: общий 12,0 мкмоль/л ( норма 8,55- 20,52), АЛТ 14( Ж меньше 30,М меньше 41 ед/л)АСТ 15,9 ( Ж меньше 30,М меньше 41 ед/л), ЩФ 137 ед/л (0 – 120 ед/л)Глюкоза 7,2 (3,9-6,3 ммоль/л)
Заключение:Незначительное повышение активности щелочной фосфатазы. Возможен хронический воспалительный процесс ПЖ или функциональные нарушения работы печени.
Биопсия опухоли 08.12.12г
Заключение: плоскоклеточный рак гортани Т3N0M0
ЭКГ 05.12.12г
Заключение: синусовый ритм,75 ударов в минуту; ЭОС отклонена влево; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. Изменения в миокарде левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки 10.03.2012
Заключение: Пневмофиброз метастатических образований не выявлено.