Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики – филиал НИЯУ МИФИ

Медицинский факультет

История болезни

Иванова Ивана Ивановича.

Куратор – студентка Пишенина Л.А.

5 Курса группы лд-2а-08

Начало курации – 08.11.12

Окончание курации – 14.11.12

Преподаватель – Андреев В. Г.

Обнинск, 2012 год.

Паспортные данные:

ФИО – Иванов Иван Иванович

Возраст-43 года (1.11.69)

Место жительства – город Москва, ул. Кусковская, д. 16, кв. 8

Место работы, должность – юрист

Дата поступления – 31.10.12

Жалобы больного:

При поступлении: жалобы на осиплость голоса.

На момент курации: жалоб не предъявлял.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным августа 2012 года, когда впервые появилась осиплость голоса. Больной обратился в поликлинику, был осмотрен оториноларингологом, был поставлен диагноз – ларингит. Прошел курс антибиотикотерапии, улучшения не наблюдалось. Обратился за консультацией к фониатру, который заподозрил наличие опухоли гортани и направил больного к онкологу (начало октября). По данным анализов (ОАК, ОАМ, ЭКГ,УЗИ, биопсия, ларингоскопия) была рекомендована операция. Больной отказался, так как хотел проконсультироваться у еще одного онколога. 31.10.12 был госпитализирован в МРНЦ с целью обследования и дальнейшего лечения.

Анамнез жизни

Родился 1 ноября 1969 года в Пермском краю, Чайковском районе, селе Фоки. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил школу, получил высшее образование (юридическое). В 2005 году переехал в Москву, где живет и работает на данный момент.

Жилищно-бытовые условия – хорошие, есть отопление, горячая и холодная вода. Женат, имеет 1 ребенка (дочь, 21 год).

Вредные привычки – курение примерно с 1990 года, по пачке в день. С установления диагноза рака гортани – по 2-3 сигареты в день.

Перенесенные заболевания – детские вирусные инфекции.

Венерические заболевания, туберкулез, тифы, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Хронические заболевания - АГ

Наследственный анамнез – у матери – онкологическое заболевание гортани.

Аллергические реакции – нет.

Гемотрансфузионный анамнез – не отягощен.

Данные физикального обследования

Общее состояние – удовлетворительное

Положение больного – активное

Сознание – ясное

Конституция - нормостеническая

Телосложение – правильное

Температура тела – 36,6 градусов по Цельсию (нормальная)

Выражение лица - спокойное

Рост – 166,5 см, вес – 89 кг ИМТ – 32 (ожирение 1 степени)

Патологического запаха нет

Кожные покровы слегка бледные. Депигментация кожи, следы расчесов, геморрагические явления, язвы, пролежни, наружные опухоли отсутствует. Эластичность кожи нормальная. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Оволосенение по мужскому типу. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено.

Видимые слизистые – бледно-розовые, влажные, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой – развит чрезвычайно (толщина складки 3 см), общее ожирение 1 степени (ИМТ=32), абдоминальный тип ожирения. Отеки отсутствуют. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненность подкожно жировой ткани при давлении отсутствуют.

Костно-мышечная система:

Мышцы – умеренно развиты. Тонус симметричен. Болезненности при пальпации, уплотнения в мышцах не отмечается.

Костная система - кости не деформированы, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Размягчение костей не наблюдается.

Суставы :

Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Изменение местной температуры отсутствует. Шумы в суставах при движении не выслушиваются.

Система органов дыхания:

Статический осмотр грудной клетки:

Грудная клетка нормальной формы, нормостенического типа (над- и подключичные ямки сглажены, переднее-задние размер меньше бокового,

направление ребер косое, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки).

Динамический осмотр:

Тип дыхания грудной.

Дыхание глубокое, ритмичное.

Число дыханий в минуту – 20.

Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Выбухания и западения межреберных промежутков нет. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Окружность грудной клетки на уровне четвертого межреберья: при спокойном дыхании -108 см, при глубоком выдохе – 100см; вдохе – 116 см. Экскурсия грудной клетки – 8 см.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Шума трения плевры, редкие феномены шума плеска на ощупь не определяется.

Данные сравнительной перкуссии – ясный легочный тон с обеих сторон над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии – высота стояния верхушек легких на 2 см выше ключиц; по парастернальной линии- VI межреберье; по среднеключичной- VII ребро; по передней подмышечной линии- VII межреберье; по средней подмышечной линии-VIII ребро: по задней подмышечной VIII межреберье; по лопаточной линии-IX ребро, по задней срединной линии-XII грудной позвонок.

Экскурсия нижней границы легких – 5 см

Ширина полей Кренига слева 4 см, справа 3 см

Аускультация легких: при аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание; крепитации, хрипов нет.

Бронхофония - одинаковая над симметричными участками

Система органов кровообращения:

Исследование артерий и шейных вен:

Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.

Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 80 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нормальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыхательного цикла.

Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление – 110/70 мм рт ст

Осмотр и пальпация области сердца - форма грудной клетки в области сердца визуально не изменена. Выпячивание области сердца не наблюдается. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов нет.

Пальпация - верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Характер положительный, разлитой, низкий, ослабленный. Дрожание в области сердца не определяется. Пальпаторная болезненность отсутствует.

Перкуссия - границы относительной сердечной тупости –правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; левая: по левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя: III межреберье слева. Границы абсолютной сердечной тупости – правая: по левому краю грудины в IV межреберье; левая: на 1 см кнаружи от левой стернальной линии в V межреберье; верхняя: на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка – 7 см.

Конфигурация сердца – аортальная.

Поперечник сердца – 15 см

Длинник – 16 см

Аускультация: Ритм правильный, тоны приглушены, шумов нет.

Верхушка сердца: ослабление 1 тона из-за дилатации левого желудочка и ослабления мышечного компонента.

5 межреберье у правого края грудины: 1 тон преобладает над 2 тоном, он негромкий, продолжительный, 2 тон еле различим, короткий.

2 межреберье справа: акцент 2 тона над аортой, он громче, чем над лёгочной артерией; 2 тон продолжительнее, чем 1 тон. 1 тон тихий и короткий.

2 межреберье слева: 2 тон негромкий, продолжительный, преобладает над 1 тоном, который еле различим и короткий.

точка Боткина – Эрба: шумов нет, 2 тон преобладает над 1 тоном, он несколько громче, продолжтительнее.

ЧСС – 65 ударов в минуту.

Система пищеварения:

Осмотр живота: симметричной формы. Вздутия нет, участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен не наблюдается. Окружность живота 105 см.

При поверхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц – нет. Опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки – нет

При перкуссии – тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области, размером около 22 см, в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащий, редко перистальтирующий;

слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации;

подвздошная кишка - конечный отрезок прощупывается на протяжении около 10 см, в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром около 1 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации;

поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего;

Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет (методом флюктуации не определяется).

Аускультация – выслушивается перистальтика кишечника.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи. симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера. Грюнвальда, болезненносгь в треугольнике Шаффара, в точках Дежардена и Мейо-Робсона отрицательны.