Гепато-лиенальная система.

Печень.

При визуальном осмотре ограниченного выпячивания в области правого подреберья не определяется, ограничения этой области в акте дыхания нет.

Пальпация - Печень по краю реберной дуги.

Перкуссия - Границы печени (по Курлову):

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно ключичной линии – 9 см

по передней срединной линии –8 см

по левой реберной дуге –7 см

Размеры печени по Образцову

Верхняя граница: правая парастернальная и среднеключичная линия- VI ребро; передняя подмышечная линия VII ребро.

Нижняя граница: правая парастернальная – на 1 см ниже край реберной дуги; правая среднеключичная –по краю реберной дуги; передняя подмышечная линия – X ребро.

Аускультация – шума трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом и симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье отрицательные.

Селезенка - при визуальном осмотре выпячивания и деформаций в области левого подреберья нет. При перкуссии длинник селезенки –7 см, поперечник – 5 см (длинник располагается по 10 ребру). При пальпации селезенка не прощупывается. При аускультации в области левого подреберья шумов нет.

Мочеполовая система:

При осмотре области почек и мочевого пузыря гиперемии кожи, припухлости и выбухания не выявлено. Отеки отсутствуют. При пальпации почки и мочевой пузырь не пальпируются, болезненности в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система:

Менингиальные симптомы отрицательные.

Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается

Нейро-психическое состояние:

Сознание ясное, контактен, ориентирован в месте, времени, пространстве. Настроение ровное. Сон нормальный. Головные боли отмечает. Галлюцинации отсутствуют.

ЛОР-статус:

Наружный нос

Передняя риноскопия:

Носовое дыхание – свободное; слизистая оболочка – розовая, влажная; носовые ходы – широкие, свободные; перегородка носа - незначительно искривлена ; нижний носовой ход свободен ; средняя носовая раковина - слизистая розовая, гладкая, не соприкасается с носовой перегородкой; отделяемое отсутствует; полипы отсутствуют; обоняние – без патологии.

Орофарингоскопия:

Язык - влажный, умеренно обложен белым налетом; дно полости рта - розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных желез, слюноотделение свободное; щеки – розового цвета, влажные, выводной проток околоушной железы открывается в полость рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба; зубы –без особенностей; мягкое небо - розового цвета, гладкая; небные миндалины – розовые, влажные; задняя стенка глотки – розовая, гладкая, влажная.

Задняя риноскопия:

Мягкое небо – розового цвета, гладкое, хорошо подвижно ; свод носоглотки – свободный, слизистая розового цвета; сошник – по средней линии; хоаны - свободные ; задние концы носовых раковин – слизистая оболочка розового цвета, гладкой поверхности; боковые стенки носоглотки – розового цвета, гладкие, влажные; устья евстахиевых труб – не зияет ; наличие отделяемого – отсутствует.

Непрямая гипофарингоскопия:

Корень языка – розового цвета, на нем расположена язычная миндалина; лепесток надгортанника - бледно-розового цвета; грушевидные синусы –слизистая оболочка гладкая, розовая, суживаются книзу .

Непрямая ларингоскопия:

Слизистая оболочка – розового цвета, влажная, налетов нет; гортанная часть надгортанника – бледно-розового цвета; черпаловидные хрящи – розового цвета, поверхность гладкая; истинные голосовые складки : правая – утолщена, бугристая, подвижность сохранена, левая – слизистая оболочка не изменена ; гортанные желудочки – слизистая оболочка розового цвета, влажная ; передняя комиссура – без патологии.

Ухо:

Ушная раковина – без особенностей; заушная область – пальпация и перкуссия сосцевидного отростка безболезненна ; наружный слуховой проход – широкий, свободный, кожа не изменена; барабанная перепонка – серо-перламутрового цвета.

Исследование слуха:

Правое ухо Левое ухо

0 Субъективный шум 0

6 м Шепотная речь 6 м

12 м Разговорная речь 12 м

60 с С 128 воздух 60 с

35 с С 248 воздух 35 с

20 с С 128 кость 20 с

+ Опыт Рене +

<- Опыт Вебера ->

усиление Опыт ЖЕЛЕ усиление

Исследование вестибулярного аппарата:

Субъективные ощущение - отсутствуют; спонтанный нистагм -отсутствует ; фистульный симптом - отсутствует; статокинетическая функция – в норме; вращательная проба – 25 сек.

Шея:

Лимфоузлы - подчелюстные – округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; задние шейные, затылочные, передние шейные, околоушные, подъязычные, подмышечные, над-. Подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Внешние изменения - отсутствуют; крепитация гортани – не выслушивается ; щитовидная железа - Щитовидная железа при визуальном осмотре не выявляется. Размеры каждой доли железы соответствуют примерно дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента (2,5х1,5 см). Свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет, толщина перешейка не превышает 7 мм.

План предстоящего обследования :

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ

4. Гистологическое исследование

5. Коагулограмма

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Рентгенография органов грудной полости

8. Кровь на RW, ВИЧ, HbS-антиген, групповую принадлежность

Лабораторные данные:

Общий анализ крови от 1.11.12:

Гемоглобин – 161 г/л (132-164 г/л)

Тромбоциты - 228 х10^9/л  (180-320 х10^9/л )

Эритроциты – 4,78 х 10^12/л (3,9-4,7 х 10^12/л)

Лейкоциты – 7,8 х 10^9/л (4-9 х 10^9/л)

Лимфоциты – 34,94% (19-37 %)

Моноциты – 12,23% (3-11 %)

Заключение: повышенное содержание моноцитов.

Кровь на RW, ВИЧ от 2.11.12 г. отрицательна. Группа крови – 0(I), Rh-. HBsAg – положительно.

Анализ мочи от 1.11.12:

Количество – 50 мл

Прозрачная

Цвет –желтая

Реакция - кислая

Относительная плотность – 1,025

Белок – нет

Лейкоциты – 0-1 в пределах зрения

Сахар – нет

Заключение: без патологии.

Биохимический анализ крови от 1.11.12:

Глюкоза – 5,2 ммоль/л (3,3-5,5 ммоль/л)

Мочевина - 4,2 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)

Креатинин – 68,8 мкмоль/л (до 100 мкмоль/л)

Билирубин общий – 24,4 мкмоль/л (8,55-20,53 мкмоль/л)

Билирубин непрямой – 21,3 мкмоль/л (1,7-15,4 мкмоль/л)

АЛТ – 35,8 ед/л (до 31 ед/л)

АСТ – 56,9 ед/л (до 31 ед/л)

Заключение: повышен уровень общего билирубина за счет непрямой фракции, а также АСТ.

Коагулограмма от 1.11.12:

АЧТВ 27,8с

Протромбиновый индекс 96%

Фибриноген 3,4 г/л

Тромбиновое время – 22,4 сек

Активность фибринолиза - 300

Гистологическое исследование от 30.10.12: плоскоклеточный рак.

Рентгенография органов грудной полости от 1.11.12:

В легких отмечается фиброзная перестройка корней легких и легочного рисунка. Корни легких бесструктурны, несколько расширены, больше слева. Синусы свободные. Размеры сердца не увеличены.

УЗИ от 2.11.12:

Щитовидная железа нормальны размеров. В СВ и ВВ шеи с двух сторон цепочки паравазальных лимфоузлов: справа 19х9 мм, слева 23х7мм. за углом нижней челюсти слева реактивный лимфоузел с эхоплотным центром10х7 мм. Органы брюшной полости и почки без очаговых изменений. Абдоминальные, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб пациента (осиплость голоса), анамнеза заболевания, данных объективного осмотра (истинные голосовые складки : правая – утолщена, бугристая, подвижность сохранена, левая – слизистая оболочка не изменена; зоны регионарного метастазирования свободны), данных гистологического исследования (плоскоклеточный рак) можно поставить диагноз: плоскоклеточный рак гортани, T2N0M0.

Лечебная тактика:

При I-II стадиях рака гортани радикальным лечением, дающим одинаковые результаты, являются лучевое и хирургическое, но если последнее сопряжено с травматичной и технически сложной операцией, то первое является органосохранным и не приводит к инвалидизации пациентов .

На 1 этапе лечения планируется лучевая терапия по 2 Гр в очаге 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы в 40 Гр.

Дневники:

08.11.12: Режим палатный. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36,6. Жалобы не предъявляет. Кожные покровы телесного цвета, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 70 в минуту, АД - 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный , умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, мочеиспускание в норме. Начат курс лучевой терапии. Переносит удовлетворительно.

10.11.12: Режим палатный. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, ЧСС - 75 в минуту, АД - 140/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено (2 л за сутки). Стул в норме . Курс лучевой терапии переносит удовлетворительно.

12.11.12: Режим палатный. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36,6. Жалобы на жажду, зуд кожи, быструю утомляемость. Кожные покровы слегка бледные, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, ЧСС - 70 в минуту, АД - 120/75 мм.рт.ст. Язык влажный , умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, мочеиспускание в норме. Курс лучевой терапии переносит удовлетворительно