Паспортная часть:
1 Ф.И.О. Иванов Иван Иванович
2 Национальность: Русский
3 Образование: Среднее
4 Дата рождения: 24.07.1953г. Возраст: 59 лет.
5 Адрес: г. Обнинск, ул. Аксенова, д. 11, кв. 51
6 Профессия: Пенсионер, в настоящее время работает водителем
7 Кем направлен: Поступил по направлению Калужского Областного Онкологического Диспансера.
8 Дата поступления: 04.12.2012г., 11-45.
9 Диагноз направившего учреждения:
Рак гортани, 3 стадия, Т3M0N0
10 Диагноз предварительный:
Рак гортани.
11 Дата курации: с 24.12.12-27.12.12
Жалобы:
На осиплость голоса.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным с августа 2012г. Начало заболевания связывает с многократным переохлаждением правой половины шеи (находясь за рулем рядом с начальником, находящимся на переднем пассажирском сидении, постоянно подвергался воздействию потоков холодного воздуха из правого окна автомобиля при курении последнего). После очередной поездки с начальником в последних числах августа ощутил значительное снижение голоса. Через 2-3 дня после снижения голоса появились чувства першения в горле, жжения. К врачу не обращался, лечился самостоятельно народными средствами (полоскал горло настоем ромашки). В связи с безрезультатностью лечения в конце сентября обратилсяв поликлинику в г. Калуга к оториноларингологу. При осмотре был поставлен предварительный диагноз«Рак гортани» и больной был направлен в Калужский Областной Онкологический Диспансер для обследования. В данное учреждение больной был госпитализирован 8-го ноября 2012г. В течении пребывания в данном учреждении больному 4 раза проводилась биопсия опухоли. Заключение по всем 4-м биопсиям одинаково – лейкокератоз с дисплазией эпителия 2-3 стадии. Последняя биопсия опухоли была проведена 27 ноября, после чего больной был выписан из стационара с указаниями явиться за результатами биопсии 3-го числа. Заключение последней биопсии не отличалось от заключений предыдущих и больной был направлен в отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ РАМН для консультации и дальнейшего лечения, куда поступил 4 декабря 2012г. в 11-45.
Анамнез жизни:
Место рождения:
Больной родился 5ноября 1947г. в с. Ульяново, Ульяновского района, Калужской области. Рос и развивалася в удовлетворительных условиях. Физическое и умственное развития соответствовали возрастным нормативам. С 8-ми лет посещал школу.
Трудовой анамнез:
После окончания 11-ти классов в 1966г. Призван в армию, отслужил 2,5 года в войсках связи. После армии 2 года работал токарем на заводе. С 1971 по 1977г. нес сверхсрочную службу в армии. С 1977г. по 2000г. работал водителем большегрузных автомобилей. С 2000г. по настоящее время работает водителем легкового автомобиля.
Жилищно – бытовые условия:
В настоящее время проживает с женой в 2-х комнатной квартире, площадью 42кв.м. с адекватным отоплением. Сырость отсутствует. Питается дома, питание – 3-х разовое. Удовлетворительное. В свободное время много гуляет на свежем воздухе.
Вредные привычки:
Больной курит по пачке сигарет в день в течении 50 лет, алкоголь, со слов, употребляет по праздникам.
Перенесенные заболевания:
В детстве - ОРВИ, простудные, скарлатина (в 9 лет).
Туберкулез, тиф, малярию, вирусные гепатиты, сифилис и другие ЗППП больная отрицает.
Травмы:
Нет.
Операции:
Нет.
Наследственный анамнез:
Отец больного умер в 58 лет от рака легких, мать больного умерла в 71 год от саркомы бедренной кости.
Аллергологический анамнез:
Со слов, не отягощен.
Гемотрансфузионный анамнез:
Со слов, переливания крови или ее компонентов ранее не проводились.
Общий осмотр:
1 Состояние - удовлетворительное
2 Выражение лица - спокойное
3 Сознание - ясное
4 Положение - активное
5 Конституция - нормостеник
6 Телосложение - правильное
Рост – 172см., вес 76 – кг. ИМТ- 25,67кг/м2.
Кожные покровы:
Цвет - телесный, тургор сохранен, эластичность нормальная.
Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий, нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют.
Слизистые:
Бледно-розового цвета, влажные, высыпания и выделения отсутствуют.Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.
Ногтевые пластинки:
Овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Подкожная жировая клетчатка:
Подкожный жировой слой выражен умеренно.
Лимфатические узлы :
Подчелюстные, задние шейные, затылочные, передние шейные, околоушные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.
Костно-мышечная система:
Степень развития мускулатуры – нормальная. Сила мышц нормальная. Тонус в норме. Болезненность мышц при пальпации отсутствует.
Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Суставы:
Суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Гиперемии над суставами нет. Местная температура кожи нормальная.
Позвоночный столб.
Отклонения в саггитальной плоскости отсутствуют. Позвоночный столб имеет физиологические изгибы. Болезненности в позвоночном столбе при движениях не возникает. Пальпация паравертебральных точек безболезненная.
Температура тела:
Температура тела на момент курации – 36,7 С.
Осмотр по системам:
Система органов дыхания:
Статистический осмотр:
Осмотр
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет. Голос хриплый, слабый.
Грудная клетка: форма грудной клетки –нормостеническая (над- и подключичные ямки выражены, направление рёбер косое, ширина межрёберных промежутков < 1 см, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер меньше бокового, эпигастральный угол – тупой)
Динамический осмотр:
1 тип дыхания - грудной
2 дыхание ритмичное, глубокое
3 ЧДД-17/мин. Вдох/выдох 1/1,3
4 движение грудной клетки при дыхании симметричное, отставаний нет.
5 дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация грудной клетки:
1 болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов, мышц грудной клетки и ребер отсутствует
2 грудная клетка эластичная, целостность не нарушена
3 голосовое дрожание без изменений, одинаковое с обеих сторон
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный перкуторный тон, имеющий физиологическое притупление вблизи корня правого легкого (за счет большего количества главных бронхов и прикорнеальных лимфатических узлов).
Результаты топографической перкуссии:
Нижние границы правого легкого:
По l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
По l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
По l. axillaris anterior- 7 ребро
По 1. axillaris media- 8 ребро
По 1. axillaris posterior- 9 ребро
По 1. scapuiaris- 10 ребро
По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI
Нижние границы левого легкого:
По l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
По l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
По l. axillaris anterior- 7 ребро
По 1. axillaris media- 9 ребро
По 1. axillaris posterior- 9 ребро
По 1. scapuiaris- 10 ребро
По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см. выше уровня ключицы справа и слева
Сзади соответствуют уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга:
Справа-4 см.
Слева-4 см.
Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней аксиллярной линии:
На вдохе – 6см.
На выдохе – 6см.
Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней лопаточной линии:
На вдохе – 6см.
На выдохе – 6см.
Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по среднеключичной линии:
На вдохе – 5см.
На выдохе – 5см.
Аускультация:
При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Крепитации нет.
Побочные дыхательные шумы отсутствуют.