Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики – филиал НИЯУ МИФИ

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

История болезни отоларингологического больного больного

Иванова Ивона Ивановна,76 лет

Клинический диагноз: рак верхней челюсти

Подготовила: студентка V курса,

группы ЛД2-А Немцева А.В.

Проверил: В.Г. Андреев

Г.Обнинск 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО. Иванова Ивона Ивановна

2. Пол. Жен.

3. Возраст. 12.09.1936

4. Профессия: Пенсионерка

5. Постоянное место жительства. Г.Малоярославец, ул.Достоевского, д.35

6. Поступила 30.10.12 .

7. Направлена самостоятельно.

8. Дата курации 08.11.12-14.11.12

ЖАЛОБЫ.

На момент осмотра предъявляла жалобы на опухолевидное образование в полости рта. Жжение и щипание при употребление кислой и соленой пищи в полости рта.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Точное начало заболевание не датируется. В течение нескольких лет обращалась к стоматологу по поводу жжения и дискомфорта в полости рта. В лечении были назначены компрессы и примочки, но эффекта это не давало. Последнее обострение произошло месяц назад, больная обратилась к врачу, где ей предложили сделать биопсию гиперемеринного участка. По результат анализа, больная обратилась в ИМР, где была дообследована и госпитализирована для дальнейшего лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Краткие биографические данные: родилась и проживала в г. Малоярославец. Росла и развивалась в благоприятных условиях. Закончила семь классов. Работала в колхозе. С 55 лет на пенсии. Проживает одна в хороших условиях.

• Вредные привычки:

Курение, алкоголь отрицает.

• Перенесенные заболевания:

Детские инфекции. ОРВИ

• Эпидемиологический анамнез

Инфекционный гепатит, гепатит В, С, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает.

• Гемотрансфузий не было.

• Гинекологический анамнез.

Первые месячные начались с 13 лет; Последние 15 лет назад. Заболевания половой сферы отрицает. Беременностей 2, родов 2, абортов не было.

• Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на пыль.

• Наследственность

У матери была гипертоническая болезнь.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: относительно ясное.

Положение больного: активное.

Конституция: нормостеническая.

Телосложение: правильное.

Рост в сантиметрах. 156 см

Вес в килограммах. 70,5 кг

Антропометрический индекс: Кетле 18

Осанка и походка – ровная.

Кожные покровы.

Цвет: бледные.

Эластичность кожи: пониженная

Степень выраженности: кожа сухая.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ)

Цвет: бледно-розовый

Ногтевые пластинки.

Деформация ногтевых пластинок не выявлена. Ногтевые пластинки овальной формы.

Подкожная клетчатка.

Подкожно жировой слой развит умеренно.

Лимфатические узлы.

Подчелюстные: узлы не увеличены, форма – овальная, поверхность гладкая, консистенция - эластичная, не спаяны с окружающей тканью.

Костно-мышечная система.

Степень развития мускулатуры: слабая.

Тонус: ослаблен.

Болезненность мышц при ощупывании – отсутствует.

Пропорциональность, соотношение частей скелета симметрично.

Болезненность при пальпации и поколачивании – отсутствует.

Утолщение и неровность надкостницы при пальпации – отсутствует.

Размягчение костей – не наблюдается.

Суставы.

Осмотр: в норме.

Шумы при движении – не имеются.

Ограничение подвижности: все суставы подвижны.

Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки. Позвоночник прямой, искривлений нет

Температура тела – 36. 7