Добавил:

Mate1ko Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Обнинский институт атомной энергетики НИЯУ МИФИ

Предмет:

Оториноларингология

Файл:

ИБ Плоскоклеточный рак верхней челюсти Т3N0M0.docx

Скачиваний:

Добавлен:

30.05.2019

Размер:

48.98 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

Печень и желчевыводящие пути.

Осмотр: Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги

Перкуссия: Границы печены (по Курлову): Верхняя граница абсолютной тупости печени - по правой срединно -ключичной линии - VI ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени: -по правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги -по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. По левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии Границы печени в норме. Размеры печеночной тупости по Курлову: срединно-ключичная - 10см срединная - 8см; по левой реберной дуге - 7см Размеры печени в норме. Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен. Симптомы Ортнера и Образцова - Мерфи отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации шумов трения брюшины в области правого подреберья не выявлено. Границы печеночной тупости при перкуссии по методу Образцова – Стражеско: Верхняя граница: По правой передней подмышечной линии – VII ребро По правой среднеключичной линии –VI ребро По правой парастернальной линии – VI ребро По передней срединной линии - Vребро Нижняя граница: По правой передней подмышечной линии – X ребро По правой среднеключичной линии – на уровне реберной дуги По правой парастернальной линии – 2см. ниже реберной дуги По передней срединной линии – граница верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком Размеры печеночной тупости при перкуссии по методу Образцова – Стражеско: По правой парастернальной линии - 10 см. По правой среднеключичной линии – 11см. По правой передней подмышечной линии -12 см.

Пальпация: по краю реберной дуги на 1 см - нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные

Селезенка.

Осмотр: селезенка не выпячивает.

Перкуссия: Длинник располагается по Х ребру и равен 10 см, а поперечник - 6 см.

Пальпация: Селезенка не пальпируется

Мочевыделительная система.

Осмотр: в области поясницы видимых изменений не обнаружено, припухлостей, болезненности, покраснений нет.

Пальпация: почки не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Оволосение по женскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек в норме. Форма лица овальная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты.

.Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет, толщина перешейка чаще всего не превышает 7 мм безболезненная. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Нервная система.

Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения черепно - мозговых нервов не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Менингиальные симптомы отрицательны.

STATUS LOCALIS.

Наружный нос:

Без особенностей, кожа светлая.

Передняя риноскопия:

Носовое дыхание: свободное
Слизистая оболочка: не гиперемирована, без изъязвлений
Носовые ходы: проходимы
Перегородка носа: ровная, в норме
Нижняя носовая раковина: не отечна, не гипертрофирована в норме.
Средняя носовая раковина: не отечна, не гипертрофирована, в норме
Отделяемое: на момент осмотре отделяемого не было
Наличие полипов: не выявлено
Обоняние: не нарушено

Орофаринсгоскопия:

Язык: обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.
Дно полости рта: в полости дна выявлена опухоль с изъязвлением в области альвеолярного отростка верхней челюсти справа.
Зубы: поставлены зубные протезы
Зев: не гиперемирован
Мягкое небо: гиперемированно
Небные миндалины: не выходят за пределы небных дужек, поверхность чистая, однородная, не гиперемирована
Задняя стенка глотки: без особенностей

Задняя риноскопия:

Мягкое небо: гиперемированный участок
Объем носоглотки: в норме
Свод носоглотки: свободен
Сошник: без особенностей
Хоаны: свободные
Задние концы носовых раковин: не гиперемированы, не отечны
Боковые стенки носоглотки: слизистая розового цвета, в норме
Трубные валики: без особенностей
Устья евстахиевых труб: хорошо дифференцированы, свободна
Наличие отделяемого и его характер: на момент осмотра отделяемого нет

Непрямая гипофаринсгоскопия

Корень языка: без особенностей
Валекулы: не отечны, в норме
Лепесток надгортанника: прикрывает вход в гортань
Грушевидные синусы: симметричны, открываются полностью, не инфильтрированы

Непрямая ларинсгоскопия:

Слизистая оболочка: розового цвета
Гортанная часть надгортанника: слизистая розового цвета, без особенностей
Черпаловидные хрящи: слизистая розового цвета, без особенностей
Черпало-надгортанные складки: подвижны, слизистая розового цвета, без особенностей
Ложные складки: без особенностей, слизистая розового цвета
Истинные голосовые складки: белого цвета, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются
Гортанные желудочки: обозреваются
Подскладковое пространство: свободное
Фиксированная часть надгортанника: без особенностей
Передняя комиссура: без особенностей
Голосовая щель: при вдохе широкая

Ухо:

Ушная раковина справа: правильной формы, козелка безболезненна
Ушная раковина слева: правильной формы, пальпация козелка безболезненна
Заушная область: пальпация и перкуссия сосцевидного отростка безболезненно
Наружный слуховой проход: кожа чистая, не гиперемирована, вход свободный, содержит отделяемое серы.
Барабанная перепонка: справа - бледная, серого цвета, полупрозрачна и окружена кольцом, гладкая; слева - бледная, серого цвета, полупрозрачна и окружена кольцом, гладкая.

Исследование слуха:

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
+	СШ	-
2м	ШР, м.	5м
5 м	РР, м	>6 м
66	В, С128, 60''	64
17	К, С128, 20''	20
33	С2048, 35''	35
	Опыт Вебера	=
R-	Опыт Рене, -	R+
Не укорочен	Опыт Швабаха	Не укорочен
G-	Опыт ЖЕЛЕ -	G+

Исследование вестибулярного аппарата:

Тесты
Субъективные ощущения	—
Спонтанный нистагм	отсутствует
Фистульный симптом	отсутствует
Пальценосовая проба	Выполняет
Статокинетическая функция	В норме
Тонические вестибулярные реакции	Устойчив
Вращательная проба	Не нарушена
Калорическая проба	Не нарушена

Шея:

Лимфоузлы: Подчелюстные: узлы не увеличены, форма – овальная, поверхность гладкая, консистенция - эластичная., не спаяны с окружающей тканью.
Внешние изменения: не отмечается
Крепитация гортани: не выявлена
Щитовидная железа: не увеличена

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Общий анализ крови 1.11.12

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
Гемоглобин	122 г/л	120-160 г/л
Эритроциты	4,0*10¹²г/л	3,9-5,5* 10¹²/л
Гематокрит	37%	36-48%
Лейкоциты	5,5х10⁹гл	4,0-9,0*10 ⁹ г/л
Палочкоядерные	0%	1-6%
Сегментоядерные	48%	47-72%
Эозинофилы	0,6%	0,5-5%
Лимфоциты	24%	11-37%
Моноциты	5%	3-11%
СОЭ	5 мм/ч	2-5 мм/ч

Заключение: анализ крови без патологии

Биохимический анализ крови.1.11.12

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
Общ. белок	62 г/л	65-85 г/л
АСТ	32 ЕД/л	< 41 ЕД/л
АЛТ	20 ЕД/л	< 41 ЕД/л
Билирубин общ	9,4 мкмоль/л	8,55-20,5 ммоль/л
Глюкоза	4,4 ммоль/л	3,9-6,4 ммоль/л
Мочевина	7,2 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	71 мкмоль/л	< 110 ммоль/л
Реактивный белок С	< 6ед.	<6 ед
Холестерин	4,2 ммоль/л	3,1-5,2 ммоль/л

Заключение: без патологиии

Общий клинический анализ мочи от 1.11.12

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
Прозрачность	мутная	прозрачная
Реакция	кислая	слабо-кислая
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Плотность	1030 мг/л	1010-1025 мг/л
Сахар	---	отрицательно
Белок	нет	нет
Лейкоциты	1-2 кл.в поле зрения	<5 в поле зрения
Эритроциты	единич.	единич.
Бактерии	отрицательно	отрицательно

Заключение: патологии не выявлено.

Кровь на RW,ВИЧ от 1.11.2012 – отрицательно.

Заключение: свидетельствует о том что нет возбудителя сифилиса бледной трепонемы и антител к ВИЧ.

МРТ от 4.11.12

Заключение: деструкция костей верхней челюсти не выявлена.

ДАННЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА.

Макроскопическое описание

3 фрагмента мягко-эластичной серо-коричневой ткани 0,3*0,2*0, 1 см; 0,3*0,3*0,1см; 0,5*0,4*3см

Микроскопическое описание

Среди фрагментов тканевого некротического детрита с фибрином и лейкоцитами расположены участки и солидные комплексы гиперхромных полиморфных клеток покровного плоского эпителия, формирующие структуры типа « жемчужин» принадлежащие плоскоклеточному раку.

Заключение: инфильтративный вариант плоскоклеточного рака с изъязвлением.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Плоскоклеточный рак верхней челюсти Т₃N₀ M_0.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: беспокоит образование в области верхней челюсти справа, которое болезненно при употреблении кислой соленой пищи.

Анамнеза заболевания: болеет в течение долгого времени, продуктивного лечения не проводилось.

Данных осмотра(орофарингоскопия): обнаружена опухоль с изъязвлениями в области альвеолярного отростка верхней челюсти справа.

Данных биопсии: инфильтративный вариант плоскоклеточного рака с изъязвлением

Данных МРТ: деструкция костей верхней челюсти не выявлена

Можно сделать заключение о клиническом диагнозе: Плоскоклеточный рак верхней челюсти Т₃N₀ M₀

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Основной метод лечения комбинированный: лучевая терапия и операция.

На данном этапе заболевания диагностика не выявила прорастание опухоли в костные структуры верхней челюсти, поэтому на первом этапе будет проводиться лучевая терапия.

Лучевая терапия: очаговая доза составляет 40 Гр с последующим перерывом на 14 дней и решением тактики радиологического лечения. Если опухоль отреагирует на облучение, лучевая терапия будет продолжена в большей дозе. Если нет, то необходимо применить оперативный метод лечения - одномоментную краевую резекцию альвеолярного отростка верхней челюсти совместно с лучевой терапией.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩИХ ЭТАПОВ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

В целом стойкой ремиссии достигают у 40% больных. 5-летняя выживаемость при ТЗ — 60%. Прогноз улучшения состояния зависит от назначенной терапии и реагирование опухоли на данный метод лечения.

Прогноз для жизни относительно благоприятный.

Для трудоспособности: неблагоприятный.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Иванова Ивона Ивановна, 76 лет, находиться в лор отделение ИМРЦ с 30.10.2012 – по сегодняшний день с диагнозом: плоскоклеточный рак верхней челюсти Т₃N₀ M₀ .

Поступила с жалобами: на опухолевидное образование в полости рта. Жжение и щипание при употребление кислой и соленой пищи в полости рта.

В анамнезе: точное начало заболевание не датируется. В течении нескольких лет обращалась к стоматологу по поводу жжения и дискомфорта в полости рта. В лечении были назначены компрессы и примочки, но эффекта это не давало. Последнее обострение произошло месяц назад, больная обратилась к врачу, где ей предложили сделать биопсию гиперемеринного участка. По результат анализа, больная обратилась в ИМР, где была дообследована и госпитализирована для дальнейшего лечения.

При осмотре: выявлена опухоль с изъязвлениями в области альвеолярного отростка верхней челюсти справа.

Проводимые лабораторные и диагностические методы исследования:

Общий анализ крови 1.11.12

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
Гемоглобин	122 г/л	120-160 г/л
Эритроциты	4,0*10¹²г/л	3,9-5,5* 10¹²/л
Гематокрит	37%	36-48%
Лейкоциты	5,5х10⁹гл	4,0-9,0*10 ⁹ г/л
Палочкоядерные	0%	1-6%
Сегментоядерные	48%	47-72%
Эозинофилы	0,6%	0,5-5%
Лимфоциты	24%	11-37%
Моноциты	5%	3-11%
СОЭ	5 мм/ч	2-5 мм/ч