Абсцессы печени

Нагноительные процессы в печени развиваются в результа­те попадания в нее инфекции гематогенным путем из различных органов: чаще по системе воротной вены, по которой кровь от­водится в печень от органов брюшной полости, реже через пе­ченочную артерию при общей гнойной инфекции.

Появление абсцессов в печени возможно и при переходе инфекции со смежных органов: в результате прорыва эмпиемы желчного пузыря в печень, пенетрации в печень язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непосредственного занесения инфекции при ножевом или огнестрельном ранении печени. О. Б. Милонов ч О. Г. Бабаев (1972), учитывая многообра­зие нагноигельных заболевании печени, отличающихся друг от друга этиологией, клиническим течением и требующих разного подхода при лечении, создали следующую классификацию:

А. Первичные абсцессы печени.

I. Бактериальные (пиогенные):

1) кокковые; 2) бацилляр­ные; 3) смешанные.

II. Паразитарные: 1) амебные; 2) аскаридные; 3) эхино­кокковые; 4) редкие формы (прп аппсторхозе, трихомонозе и др.).

Б. Вторичные нагноения печени.

I. Нагноение патологических новообразований: 1) непара­зитарная киста печени; 2) распадающийся рак, сифилитичес­кая или туберкулезная гранулема печени.

II. Посттравматические нагноения: 1) раны, гематомы пе­чени; 2) вокруг инородного тела печени.

Бактериальные абсцессы печени могут развиться вслед­ствие язвенных процессов в желудке, кишечнике (язвенный тифлит, язвенный аппендицит и др.). Их развитию способству­ют травмы печени, эмболии сосудов печени, нагноения в дру­гих органах с метастазированием (остеомиелит, карбункул, фурункул, флегмона, эндокардит, эндометрит, холецистит и др.).

В подавляющем большинстве случаев встречаются так на­зываемые одиночные абсцессы, когда в печеночной паренхиме имеется только одна полость, расположенная подкапсулярно. В некоторых случаях наблюдаются и множественные несооб­щающиеся абсцессы (небольшие по размеру).

Ранняя диагностика пиогенных абсцессов печени очень трудна, так как один из основных симптомов — увеличение пе­чени — часто проявляется очень поздно. В начальной стадии заболевания печень при пальпации почти безболезненна, если в процесс не вовлекается брюшина и желчный пузырь. Для пра­вильной постановки диагноза важное значение имеет анамнез. Необходимо учитывать перенесенные в прошлом сепсис, гной­ные поражения органов брюшной полости и др.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, подложечной области, усили­вающиеся при надавливании. Боли иррадиируют в правое пле­чо, лопатку, спину, ограничивается подвижность диафрагмы, становится затрудненным дыхание. В некоторых случаях при остро развивающемся пиогенном абсцессе печени боли напоми­нают приступ желчнокаменной болезни.

У больных при сильном увеличении печени изменяется по­ходка. В постели они обычно лежат неподвижно на правом бо­ку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. Температура по вечерам поднимается до 38—40'С. К. Г. Тагибеков отмечает, что в тяжелых, запущенных случаях, когда гнойная полость достигает больших размеров, повышение температуры часто сле­дует за потрясающими ознобами, иногда профузными потами.

При больших абсцессах с длительным течением печень рез­ко увеличивается, отмечается болезненность при ее пальпации.

Если абсцесс печени долго не диагностируется, силы больно­го быстро иссякают, появляется субиктеричность, асимметрия живота и грудной клетки. Местно наблюдается некоторое напря­жение мышц передней брюшной стенки, болезненность в правом подреберье и грудной клетке справа при пальпации и поколачивании.

При анализе крови отмечается лейкоцитоз (18,0—20,0 х 10⁹ /л) со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Пульс обычно слабо­го наполнения и нередко доходит до 120—130 ударов в минуту.

Помогает установить диагноз и рентгенологическое исследо­вание, для которого характерны три основных признака: увели­чение тени печени, увеличение подвижности и поднятия диа­фрагмы. В настоящее время с успехом применяется методика радиоизотопного гепатоскенирования, на скенограмме печени аб­сцессы проявляются “немыми полями”.

По опыту многих авторов, раннее хирургическое вмешатель­ство при пиогенных абсцессах печени дает лучшие исходы, чем операции в поздней стадии заболевания.

Больные нуждаются в тщательной предоперационной подго­товке со стороны сердечно-сосудистой системы и печени: анти­биотики, сердечные средства, переливание крови, полиглюкина, 5 % глюкозы, введение витаминов, диета.

При локализации абсцесса в передних частях печени пред­принимают внутрибрюшное вмешательство, при расположении абсцесса в задневерхних частях печени доступ к гнойнику от­крывают трансторакальным путем. Операцию выполняют под интубационным эндотрахеальным наркозом.

Амебные абсцессы на территории Советского Союза наблю­даются главным образом в республиках Закавказья и Средней Азии, которые являются эндемическими очагами амебиаза.

Амебным абсцессом заболевают в основном в летне-осенние месяцы, что совпадает с учащением случаев амебной дизенте­рии. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, большинство за­болевших в возрасте старше 20 лет. У лиц, употребляющих спиртные напитки в чрезмерном количестве, такие абсцессы возникают чаще.

Амебные абсцессы отличаются крупными размерами, отсут­ствием инстинной пиогенной оболочки и подрытостью внутрен­них стенок с нависающими обрывками некротизированных тка­ней. При хроническом течении вокруг гнойника развивается толстый слой фиброзной ткани, содержимое его несколько раз­жижается и приобретает коричневый цвет.

Клиническое проявление амебного абсцесса:

1) лихорадка с ознобом и проливным потом;

2) прогрессивное исхудание;

3) высокий лейкоцитоз при эозинолимфопении;

4) повышенная СОЭ.

Эти признаки имеют место при нагноительных процессах печени любой этиологии, однако они выражены более резко при бактериальных абсцессах.

Местные признаки — боль и мышечное напряжение в правом подреберье, увеличенная и болезненная печень, пастозность ко­жи, сглаженность или выбухание в проекции пораженного участка печени.

При рентгенологическом исследовании нередко наблюдает­ся высокое стояние купола диафрагмы, ограничение его по­движности и выпот в правом плевральном синусе.

Для диагностики, как и при бактериальных абсцессах, при­меняется радиоизотопное гепатоскенирование.

В дифференциальной диагностике амебных абсцессов боль­шую помощь оказывает пробное специфическое лечение эмитином или хлорохином, которое уже на 3—5-й день приводит к субъективному улучшению состояния, снижению температуры. Если абсцессы печени бактериального происхождения, как правило, лечат хирургическим путем, то амебные абсцессы в большинстве случаев хорошо поддаются комплексной консерва­тивной терапии, включающей специфические средства.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Новообразования печени относятся к наименее изученному разделу хирургии. Существует ряд классификаций опухолей пе­чени. Наиболее простой и удобной для пользования считается классификация Шпельберга, приведенная Б. В. Петровским, И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкиным в “Хирургической гепатологии” (1972). В основу данной классификации положено гисто­логическое строение опухолей и их клиническая характеристи­ка. Все опухоли разделены на злокачественные и доброкачест­венные.

Злокачественные опухоли.

I. Первичные:

1) рак: а) гепатома—опухоль из печеноч­ных клеток, б) холангиома — опухоль из клеток желчных про­токов, в) холангиогепатома — опухоль, содержащая клетки обоих типов;

2) саркома: а) ангиосаркома (саркома из эндо-телиальных клеток), б) альвеолярная саркома, в) веретенооб­разно-клеточная саркома, г) круглоклеточная саркома, д) лим-фосаркома.

II. Метастатические:

1) рак,

2) саркома.

Доброкачественные опухоли.

I. Эпителиальные:

1) доброкачественная гепатэма;

2) доб­рокачественная холангиома (солидного типа и кистевидная);

3) доброкачественная холангиогепатома.

II. Мезенхиальные:

1) гемангиома;

2) гемангиоэндотелиома.

Первичный и вторичный (метастатический) рак печени.

Первичные опухоли встречаются в виде массивного рака узло­вой формы и ракового цирроза (диффузной раковой инфиль­трации). По данным А. Л. Мясникова, цирроз печени в 75 % случаев предшествует возникновению первичного рака печени. Б. М. Тареев придает большое значение эпидемическому гепати­ту в происхождении первичного рака печени. Кроме того, возни­кновению первичного рака печени способствуют паразитарные заболевания (в частности, описторхоз), хронический гепатит, желчнокаменная болезнь, сифилис и алкоголизм.

По происхождению и гистологическому строению первич­ный рак печени делят на злокачественную гепатому (паренхи­матозный) и злокачественную холангиому, исходящую из внутри-печеночных желчных ходов.

Заболевание развивается постепенно, больные начинают быстро худеть, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, поносы, иногда, наоборот, запоры. Снижается аппетит, повышается температура, проявляется желтуха. Боли в правом подреберье в большинстве случаев ноющего характера, реже приступообразные. Печень увеличена (иногда до лобка), плот­ной консистенции, бугристая. Возникает асцит, причину которо­го многие усматривают в опухолевом тромбозе воротной вены или сдавленип ее лимфатическими узлами; в других случаях ее возникновение обусловлено циррозом печени и карциноматозом.

Диагноз первичного рака печени можно ставить на основа­нии вышеизложенных симптомов, пальпации опухоли, рентгено­логических данных (рентгеноскопия грудной клетки в целях изучения правого купола диафрагмы: высокое стояние его, де­формация). Для выявления варикозного расширения вен пище­вода применяются также пневмоперитонеум и рентгеноскопия кардиального отдела пищевода. Большую помощь в установле­нии диагноза оказывает прямая внебрюшинная портогепатогра-фия через пупочную вену, а также радиоизотопное скенирование.

Для хирургического лечения первичного рака печени прак­тический интерес представляет вторая форма заболевания — злокачественная холангиома, которая по гистологическому строению относится к аденокарциномам, она чаще имеет уницентрический рост и наблюдается в виде единичного узла в пра­вой, реже левой доле печени. При ранней диагностике эти опу­холи могут быть операбельнымн. Операция — резекция печени.

Вторичный рак печени, по данным А. В. Смирнова, встре­чается в 60 раз чаще первичного. Характерной симптоматики у него нет, основными считаются симптомы со стороны первич­но пораженного раком органа.

Если вторичный рак печени развился в результате прораста­ния из другого органа, то его операбельность решается возможностью удаления первично пораженного органа и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При переходе рака желудка на левую долю печени про­водят расширенную резекцию желудка и левой доли печени, а при переходе рака желчного пузыря на печень — клиновидную резекцию печени с удалением желчного пузыря.

Из современных методов прижизненного морфологического исследования печени применяют лапароскопию и метод радио-изотопного гепатоскенирования.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости при по­мощи оптического инструмента — лапароскопа. Этот метод да­ет возможность произвести макроскопическое исследование печени, избегая травмы, связанной с лапаротомией. При помощи лапароскопии можно решать ряд диагностических вопросов, свя­занных с заболеваниями печени:

1) выявлять опухоли и кистозные поражения печени, а так­же другие новообразования, располагающиеся в правом подре­берье;

2) распознавать латентно протекающие хронические гепа­титы и циррозы печени, устанавливать морфологический тип цирроза, стадию и активность заболевания.

Лапароскопия дает возможность осмотреть передненижние отделы обеих долей печени и верхнюю поверхность почти до диафрагмального отдела, а также желчный пузырь, сальник, кишечник, селезенку, органы малого таза.

Радиоизотопное гепатоскенирование успешно может быть применено для выявления метастазов в печени при наличии опу­холей в других органах, а также для установления очаговых за­болеваний печени (абсцессы, эхинококк, опухоли). Очаговые из­менения печени выявляются на скенограммах как дефекты ра­диоактивности — белые поля.

Этот метод основан на том, что гепатоциты избирательно поглощают бенгальское розовее, меченное I¹³¹, а ретикулоэндотелиальные клетки аккумулируют из коллоидного раствора радиоактивное золото (An¹⁹⁸). С помощью скенера — радиомет­рического прибора, который штрихами отмечает поступающие импульсы, изучают распределение радиоактивного вещества в ак­кумулирующем его органе, получая скенографическое изобра­жение последнего. После введения меченой бенгальской розы получают скенограмму печени, а после введения Аu¹⁹⁸ — скено-грамму не только печени, но и селезенки.

Саркома печени.

Ее клиника сходна с клиникой рака и дру­гих злокачественных опухолей печени. Саркома печени часто сопровождается болью и температурой, нередко проте­кает без метастазов, но может метастазировать подобно раку печени.

Для саркомы характерны бурный рост и быстрая инфиль­трация печени, после которой наступает распад опухоли и кровоизлияния, осложняющиеся кровотечением в брюшную по­лость или обсеменением брюшины.

Пальпаторно определяется опухоль не в виде плотного уз­ла, а в виде эластичного кистоподобного образования или мяг­кой опухоли. Лечение такое же, как и при раке печени, в случае операбельности — резекция печени. Иноперабельным больным показано лечение химиотерапевтическими препаратами.

Синдром портальной гипертензии.

Характеризует комплекс изменений, которые возникают при затруднении тока крови в портальной системе, вызванном различными заболеваниями (рис. 34).

Синдром портальной гипертензии — сравнительно новая и недостаточно изученная проблема. Ей посвящены работы мно­гих хирургов страны — П. Н. Напалкова, Н. И. Махова, С. Д. Терновского, М. Д. Пациоры, Н. Н. Майсурова, Ф. Г. Уг-лова, Т. О. Корякиной, А. Т. Лидского, Г. Г. Караванова, М. П. Павловского, Д. Г. Мамамтавришвили, Л. В. Авдея, И. Я. Макшанова и др.

Основные изменения при синдроме портальной гипертензии:

1) наличие высокого портального давления с замедленным кровотоком;

2) спленомегалия;

3) варикозное расширение вен пи­щевода, желудка и кровотечение из них;

4) расширение вен пе­редней брюшной стенки;

5) расширение геморроидальных вен;

6) асцит.

Диагностику синдрома портальной гипертензии и ее различ­ных форм можно установить специальными методами исследова­ния. К ним относятся:

1) спленопортография и спленоманометрия;

2) рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия (диаг­ностика расширенных вен пищевода и желудка); 3) прямая портография;

4) целиакография;

5) внутривенная и внутриселезеночная радиопортография;

6) портогепатография через пу­почную вену;

7) реогепатография.

Предложен ряд классификаций синдрома портальной гипер­тензии (Я. А. Компельмахер, 1956: Г. Г. Караванов, М. П. Пав­ловский, 1956; П. Н. Напалков, 1965 и др.). Однако наиболее приемлемой следует считать классификацию портальной гипер­тензии, которую предложила М. Д. Пациора (1974):

1. Надпеченочная блокада портального кровообращения:

а) цирроз Пика сердечного происхождения;

б) болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);

в) синдром Бадда — Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше пе­ченочных вен, сдавление опухолью, рубцами).

2. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения:

а) циррозы печени различной формы — портальной, пост­некротической, билиарнои, смешанной;

б) опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железис­тые);

в) фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных процессов).

3. Внепеченочная блокада портального кровообращения:

а) флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей;

б) врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей;

в) сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухо­лями, инфильтратами.

4. Смешанная форма блокады портального кровообра­щения:

а) цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени, тромбоз воротной вены как ослож­нение);

б) тромбоз воротной вены с циррозом печени.

М. Д. Пациора по клиническому проявлению и состоянию порто-печеночного кровообращения различает три стадии пор­тальной гипертензии.

Первая — компенсированная (начальная), для которой ха­рактерны умеренное повышение портального давления, компен­сированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него.

Вторая — субкомпенсированная, при которой отмечаются высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно рас­ширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения в порто-печеноч-ном кровообращении.

Третья — декомпенсированная, при которой имеют место спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и же­лудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, вы­раженные нарушения в порто-печеночном и центральном крово­обращении.

Для внутрипеченочной портальной гипертензии характерна клиника цирроза печени. Болеют чаще мужчины в возрасте 30—50 лет. В анамнезе в большинстве наблюдений перенесен­ный гепатит (чаще болезнь Боткина), малярия, гепатохолецистит, лихорадочные состояния невыясненной этилогин и другие заболевания.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость во время работы, головную боль, сонливость, боль в области печени, селезенки, расстройства со стороны пи­щеварительного тракта, чувство тяжести в эпигастральной об­ласти после еды, отрыжку, тошноту, потерю аппетита, явления метеоризма, запоры.

При циррозах печени с асцитом наступает резкое исхуда­ние, кожа становится сухой, с землистым оттенком. При разви­тии асцита появляется одышка, тахикардия, иногда цианоз. Печень может быть увеличена, уменьшена или нормальных раз­меров, селезенка всегда увеличена.

Клиника внепеченочной портальной гипертензии более од­нотипна, чем клиника внутрипеченочной локализации.

Внепеченочная портальная гипертензия в основном прояв­ляется в двух формах:

1) спленомегалией с гиперспленизмом или без него;

2) спленомегалией с гиперспленизмом и варикозно расширенными венами пищевода. Весьма редко встречается третья форма — спленомегалия с гиперспленизмом, варикозно расширенные вены пищевода и развившийся после кровотече­ния асцит.

Клиника смешанной формы портальной гипертензии глав­ным образом обусловлена состоянием печени, а диагноз ставит­ся на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных, биоп­сии печени и ангиографических исследований портальной сис­темы.

Методы, применяемые для местной остановки пищеводно-желудочных кровотечений, можно разделить на консервативные и оперативные.

Наиболее распространенным среди консервативных методов является применение зонда Сенгстейкина — Блейкмора.

Эффективным методом остановки кровотечений из варикоз­но расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка считают местную гипотермию.

Все современные методы оперативного лечения портальной гипертензии можно разделить на шесть основных групп:

1) опе­рации, направленные на снижение портального давления;

2) остановка пищеводно-желудочных кровотечений;

3) ликвидация спленомегалии и гиперспленизма;

4) устранение асцита;

5) опе­рации, направленные на улучшение функционального состояния печени;

6) комбинированные операции.

Первую группу операций можно разбить на две подгруппы:

а) операции, уменьшающие приток крови в систему ворот­ной вены — спленэктомия, перевязка селезеночной, желудочной, мезентериальных и печеночных артерий;

б) операции, создающие сброс крови из системы во­ротной вены — портокавальные, сосудистые и органные ана­стомозы.

Наиболее эффективным методом лечения желудочно-кишечных кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка является наложение сосудистых анастомозов. Однако высокая послеоперационная летальность (40—45 % и более) ограничи­вает возможности данной операции. Кроме того, сосудистые анастомозы только частично устраняют приток венозной крови к варикозным узлам пищевода, при этом нередко возникают тромбозы анастомозов, гастродуоденальные изъязвления и реци­дивы кровотечений. Наиболее обоснованной операцией на высоте кровотечения Б В Петровский и М. Д. Пациора считают гастротомию с прошиванием вен пищевода и желудка как самостоятельное вмешательство или в сочетании с перевязкой селезеночной артерии. При диагностике и лечении портальной гипертензии необходим строгий индивидуальный подход к выбору метода лечения с учетом особенностей изменения гемодинамики в печени и в системе воротной вены. Методы оперативного лечения пор­тальной гипертензии подвергаются пересмотру по мере накопле­ния опыта и изучения отдаленных результатов.

Противопоказаниями к операции необходимо считать дале ко зашедший цирроз печени с резким нарушением функции печени, асцит, не поддающийся лечению, тяжелые сопутствующие заболевания.