12. Відповіді на ситуаційні задачі:

1. для очищення гнійної рани використовуються препарати адсорбуючої або змішаної дії (іруксол, левоміколь, мазь Вишневського, іхтиолова та ін.).

2. причина зниження слуху є ототоксичність препарату в зв’язку з довготривалістю або великою дозою використання. Необхідно змінити антибіотик.

3. необхідно провести внутрішньошкірну пробу.

4. у хворого дисбактеріоз, необхідно відмінити антибіотики, призначити протигрибкові препарати, препарати які містять мікрофлору (біфідумбактерії, лактобактерії), молочно-кислу дієту.

13. Тести самоконтролю знань і умінь:

1. Вкажіть антисептик, який відноситься до окислювачів:

а). борна кислота

б). карболова кислота

в). хлорамін

г). оксиціанід ртуті

д). перекис водню

2. Гнійна рана дренована тампоном з гіпертонічним розчином повареної солі. Який вид антисептики використаний?

а). хімічна

б). біологічна

в). механічна

г). фізічна

д). змішана

3. Що відноситься до механічної антисептики?

а). орошення рани розчином перекису водню

б). дренування рани марлевим тампоном

в). вилучення з рани нежиттєздатних тканин

г). іммобілізація кінцівки гіпсовою пов’язкою

4. Розчин якого антисептика найчастіше використовується для стерилізації корцанга?

а). сулеми

б). етилового спирту

в). йоду

г). хлораміну

д). йодонату

5. Якої концентрації використовують розчин фурациліну для промивання ран?

а). 1:200

б). 1:500

в). 1:2000

г). 1:5000

д). 1:10000

6. При збереженні стерильного шовку спирт в банці необхідно міняти через кожні:

а). 3 дні

б). 5 днів

в) 10 днів

г). 26 днів

7. Який з названих методів відноситься до фізичної антисептики?

а). первинна хірургічна обробка рани

б). видалення нежиттєздатних тканин з рани

в). дренування рани

г). промивання рани антисептиком

д). пов’язка на рану з маззю до складу якої входять ферменти

8. Що з перерахованого відноситься до поверхневої антисептики?

а). введення антисептика в порожнину організма

б). внутрішньом’язове введення антибіотиків

в). введення антисептика в тканини оточуючі рани

г). зрошення рани розчином фурациліна

д). внутрішньовенне введення 1% розчину фурагіну

9. Гіпертонічний розчин хлориду натрію використовують при:

а). первинній хірургічній обробці рани

б). накладення розсмоктуючого компресу

в). стерилізація ріжучого інструментарію

г). дренування гнійних порожнин і ран

д). як примочку

10. Виконана операція розтину абсцесу. Гнійний ексудат евакуйовано. Які розчини слід використовувати для промивання порожнини абсцесу:

а). фурацилін

б). новокаїн

в). формалін

г). йод

д). перекис водню

14. Відповіді на тестові задачі:

1 – д, 2. – г, 3. – в, 4. – г, 5. – г, 6. – б, 7. – в, 8. – г, 9. – г., 10. – д, а.

15. Рекомендована література Основна:

1. Гостищев В.К. – Общая хирургия, М., Медицина, 1993

2. Стручков В.И. – Общая хирургия, М., Медицина, 1988

3. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. – Асептика и антисептика, Л., Медицина, 1989

4. Петров С.В. – Общая хирургия, С. – П., «Лань», 1999

5. Береснев А.В., Сипливый В.А., Ракивненко В.Х. – Основы клинической хирургии. Учебное пособие для студентов иностранного факультета. Харьков, 1995 г.

Додаткова:

1. Брукман М.С. – Руководство для операционных сестер, Л., Медицина, 1977

2. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. – Перевязочная, Л., Медицина, 1987.

АНТИБИОТИКИ – вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.

Основные группы антибиотиков

Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном – широкий спектр действия): пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина), полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин, пролонгированные бициллин, бициллин –3, бициллин – 5, комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кислоты), уназин (ампициллин + сульбактам).

Клавулонат натрия и сульбактам – ингибиторы пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами.

Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.

Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин, полусинтетические: метациклин, доксициклин.

Макролиды (нарушают синтез белка МО, гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ): эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны): канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, полусинтетические: амикацин, нетромицин.

Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин.

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.

Полимиксин В (воздействует на грам-отрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).

Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин, клиндамицин.

Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в высоких дозах):

1-е поколение : цепорин, цефалексин, цефазолин, цефамезин, кефзол

2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефокситин, цефуроксим, цефотетан

3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибутен, цефпирамид, цефтазидим

4-е поколение: цефпиром (кейтен).

Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО, широкий спектр):

3-е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин,

4-е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.

Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр): имипенем, меропенем, комбинированный: тиенам (имипенем + целастатин натрия).

Гликопептиды – ванкомицин.

Одними из самых распространенных антибиотиком являются так называемые β – лактамные. К ним относятся пенициллины и цефаломпорины.

При контакте с этими антибиотиками некоторые микроорганизмы начинают вырабатывать фермент, расщепляющий их (пенициллиназа, цефалоспориназа или β – лактамаза 1, 3, 5).

Наименее часто подобные ферменты вырабатываются на новые препараты последних поколений, что определяет их высокую активность и широкий спектр действия. Кроме того, в антибиотики дополнительно вводят ингибиторы лактомаз (клавулонат натрия в аугментине, сульбактам в уназине).

Кроме представленной класификации по группам антибиотики разделяются на препараты широкого и узкого спектра действия.

Кроме того, выделяют антибиотики первой очереди (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, уагментин) и резервные (фторхинолоны, карбопенемы).

Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия. Так, для поддержания бактерицидной концентрации в плазме пенициллин следует вводить каждые 4 часа, а роцефин (цефалоспорин 3 поколения) – 1 раз в сутки.

По токсичности разделяют ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичные.

Выделяют антибиотикисо строго регламентированной дозой применения (линкозамины, аминогликозиды) и препараты, дозу которых можно увеличивать в зависимости от выраженности инфекционного процесса (пенициллины, цефалоспорины).

Осложнения антибиотикотерапии

Лечение антибиотиками имеет ряд особенностей. Прежде всего это связано с влиянием дозы и способа применения препаратов на эффективность лечения, а также возможностью развития определенных осложнений. Не последнее значение имеет доступность и стоимость лекарства. Все это определяет необходимость соблюдения определенных принципов рациональной антибиотикотерапии, а также алгоритма использования этих препаратов.

Основные осложнения антибактериальной терапии следующие:

• аллергические реакции,

• токсическое действие на внутренние органы,

• дисбактериоз,

• формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.

Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: кожные изменения – аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, нарушение дыхания и бронхоспазм вплоть до развития анафилактического шока. Относительно большая часть таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соответствующую реакцию микроорганизма.

Токсические влияния на внутренние органы относятся к побочным эффектам ряда препаратов, основные из них указаны в приведенной выше схеме основных групп антибиотиков.

Развитие дисбактериоза чаще наблюдается у детей, а также при длительном применении высоких доз антибиотиков, особенно широкого спектра действия.

Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение – формирование устойчивых штаммов микроорганизмов фактически сводит на нет активность препарата и порой делает неэффективным последующее лечение другими антибиотиками.

Классические принципы рациональной антибиотикотерапии

Для профилактики указанных осложнений существуют принципы рациональной антибиотикотерапии. Основные из них следующие:

1. Применять антибиотики только по строгим показаниям

2. Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы препаратов.

3. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови

4. Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток.

5. При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры.

6. Производить смену антибиотика при его неэффективности

7. Учитывать синергизм и антогонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов.

8. При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность антибиотиков

9. Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательной является проведение кожно-аллергической пробы (пенициллины).

10. При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.

11. Использовать оптимальный путь введения.

Существует поверхностная антибиотиоктерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пероральный способ.

Современные принципы антибиотикотерапии

В настоящее время существует такое понятие, как тактика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургической инфекции. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначение антибиотиков, когда еще не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность. При этиотропной терапии выбор препарата определяется результатом микробиологического исследодвания.

При эмпирической терапии существуют два принципа: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности.

1-й принцип дает высокую вероятность эффективности для больного, но и высокую вероятность селекции резистентности.

2-й принцип также обладает достаточной клинической эффективностью, но меньшей вероятностью селекции резистентности. Выбор подхода индивидуален и зависит от тяжести состояния пациента и вирулентности микроба. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургических отделений).

При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетические пенициллин – ампициллин – и аминогликозид - гентамицин) при проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины 2-3 поколения, реже – современные макролиды). Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва фторхинолоны и карбопенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важным обстоятельством является тот факт, развилась ли инфекция в стационаре (нозокоминальная инфекция) или вне его.

В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии – раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы, или близких по спектру действия.

Антибиотикопрофилактика.

Еще недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недопустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако, сейчас этот вопрос пересмотрен, и более того, в последнее время ему придается особое значение. Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить 103 дня. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин.