Об’єктивні дані зони патологічного процесу (status localis).

Характеристика зони патологічного процесу, його локалізація, ступінь поширення і ураження конкретних органів тварини. Звертають увагу на зовнішні прояви хвороби, результати інструментальних та інших видів обстеження, а також ураження внаслідок хвороби суміжних або віддалених від патологічної зони систем організму.

Діагноз. Встановлюють на основі анамнестичних даних, клінічних ознак і лабораторних досліджень. Пишуть повну назву хвороби українською та латинською мовами.

Прогноз. Висловлюють думку про прогноз з урахуванням поставленого діагнозу, клінічної картини перебігу хвороби, показників лабораторних досліджень. Прогноз може бути сприятливим, несприятливим, обережним, дуже обережним, сумнівним, сприятливим відносно життя та несприятливим відносно продуктивності тварини.

План лікування. Конкретно і коротко викладають план лікування, звертаючи особливу увагу на загальні заходи та методи терапії, наприклад:

1. Загальні заходи: поліпшення умов годівлі, догляду та утримання.

2. Етіотропна терапія: антибіотики, нітрофуранові і сульфаніламідні препарати, антидототерапія, терапія специфічними сироватками, імуноглобулінами, пробіотикотерапія.

3. Патогенетична терапія: фізіотерапія, протеїнотерапія (гемо-, серо- і лактотерапія), лізато- і органотерапія, тканинна терапія, імуностимулююча терапія.

4. Нейротрофічна терапія: новокаїнові блокади, знеболююча і протистресова терапія, рефлексотерапія.

5. Замінна терапія: вітаміно- ферменто- і гормонотерапія. Застосування мікро- і макроелементів. Переливання крові.

6. Симптоматична терапія: застосування препаратів жарознижуючих, послаблюючих кашель, в'яжучих, збуджуючих дихальний центр, поліпшуючих роботу серця, проносних та ін.

В даному випадку всі шість пунктів визначають сутність заходів без розшифровки назв конкретних медикаментів.

2.2.3. Щоденник перебігу і лікування тварини

Ця частина історії хвороби є основним документом куратора в його лікувальній роботі і тому її оформлення має бути детальним, логічним і послідовним на протязі всієї курації. У щоденнику детально описують перебіг хвороби та її лікування за поданим нижче планом.

Дата обстеження тварини і основні клінічні симптоми хвороби. Кожного дня, вранці і ввечері, а при необхідності і частіше, записують дані температури, пульсу і дихання, клінічні симптоми хвороби та їх зміни в процесі курації. Описують основні патологічні явища, які виникли під час використання лікарських засобів. Це стосується таких лікарських речовин, як серцеві, протиспастичні, послаблюючі та інші, які викликають специфічні зміни в клінічному стані пацієнта. Ці зміни описують коротко з обов’язковим дотриманням послідовності систем і органів. Звертають увагу на зміни в основному патологічному процесі.

Зроблені під час перебігу хвороби лабораторні разові і повторні аналізи крові, сечі, калу, вмісту шлунка та інші дослідження на окремих бланках повинні бути додані до історії хвороби в хронологічному порядку. Показники температури, пульсу і дихання у вигляді графіків також додаються на окремому бланку.

Записи в щоденнику курації повинні бути грамотними, вичерпними і лаконічними, написаними розбірливим почерком і протокольним стилем. Не допускаються закреслення та виправлення.

Особливу увагу слід звертати на правильність написання клінічних термінів.

У випадку загибелі або вимушеного забою тварини додаються акт або протокол розтину.

Лікувальні заходи, дієта і режим утримання тварини. В описовій формі дають характеристику всієї лікувальної роботи, режиму годівлі та утримання. Порядок описування заходів повинен відповідати дійсно проведеній роботі, а при дачі медикаментів вказують техніку підготовки ліків, їх дози та способи введення.

Рецептура. Необхідно виписувати рецепти на всі медикаменти, які були застосовані під час курації. Оформляють рецепти відповідно до Державної Фармакопеї. При застосуванні одного і того ж препарату кілька разів оформляти рецепти потрібно лише раз. Антибіотики і пролонгатори виписують окремо. Дата виписування рецепта і підпис ветлікаря на ньому не потрібні.

Вислід курації та рекомендації господарству чи власнику тварини. Після закінчення курації, незалежно від сприятливого чи несприятливого результату, потрібно написати вислід курації. Він може бути таким:

1. Тварина клінічно видужала.

2. Тварину виписано в значно кращому стані.

3. Тварину вимушено забито.

4. Тварину відправлено на забій.

5. Тварину відправлено на відгодівлю.

6. Тварину передано на курацію іншим кураторам.

7. Тварина загинула.

У всіх сприятливих випадках необхідно коротко описати рекомендації для господарства чи власника тварини в період реконвалесценції чи клінічного видужування.