§ 3. Врач и психолог

Не останавливаясь на всех аспектах психосоматической проблемы, существующей как предмет изучения в медицин­ских науках и в психологических дисциплинах, выделим только те из них, которые непосредственно связаны с воз­действием врача и психолога на участников их профессио­нальной деятельности - клиентов и их окружение. Во-первых, и врач и психолог имеют дело с симптомами и син-

238

дромами проявления различных свойств психической ре­альности, например, симптом эмоциональной неустойчиво­сти может быть включен в самые разнообразные синдро­мы- инфантилизма, невроза навязчивых состояний, функ­циональной незрелости ЦНС и т. п. Во-вторых, способ про­фессионального мышления врача и психолога предполагает выработку собственной гипотезы, ее обоснование, проверку и принятие решения, то есть и врач и психолог с необходи­мостью рефлексируют на материал, который является пред­метом их профессиональной деятельности и таким образом работают с собственным мышлением в ситуации профес­сиональной деятельности. В-третьих, и врач и психолог ис­пытывают на себе влияние другого человека, вступая с ним в межличностные отношения, опосредованные свойствами психической реальности (к которым в полной мере относит­ся феномен боли). В-четвертых, врач и психолог видят ре­зультат своей деятельности в изменении параметров актив­ности человека, которые опосредуются качествами психиче­ской реальности (например, появление других - новых же­ланий, возникновение других- новых чувств, изменение энергетических возможностей человека и т. п.), наконец, в-пятых, и врач, и психолог работают с категорией меры воз­действия как в собственном профессиональном мышлении, так и в профессиональных условиях - действиях, связанных с ориентацией на конкретные параметры этой меры.

Таким образом, врач и психолог осуществляют в непо­средственном контакте с другим человеком персонификацию обобщенного представления о ценности человека, которым они обладают.

Персонификация конкретизируется в тех свойствах психи­ческой реальности человека, которые существуют как фено­мены внутренней картины болезни- внутренней картины здоровья. Именно они будут входить в предмет взаимодейст­вия врача и пациента, именно они будут существовать в каче­стве «субстрата» задачи клиента психолога.

Феномены внутренней картины болезни - внутренней кар­тины здоровья являются, по моему мнению, тем предметом взаимодействия, который непосредственно объединяет про­фессиональную деятельность врача и психолога. Существен­ное различие, как думается, состоит в том, что усилия врача могут быть ограничены симптомом локальной боли, тогда как психолог имеет дело с синдромом душевной боли. Отсю­да задачей врача будет устранение боли, а задачей психолога будет перестройка структуры симптома.

239

Совместная работа врача и психолога начинается с фор­мулировки общих целей, которые будут отнесены к одному феномену и способам воздействия на него.

С точки зрения врача, с позиций его профессиональной деятельности это будут цели уточнения синдрома, связанные с построением гипотез о нем. Невропатолог, нарколог, психи­атр, эндокринолог, сексолог и сексопатолог, врач-психотера­певт и другие специалисты могут и, кажется, должны пользо­ваться данными психолога о феномене внутренней картины болезни для построения адекватных моделей синдромов, с которыми они работают. Вопросы об уровне нарушения пси­хических функций, систем ценностей, параметров Я-пережи-ваний человека и других модальностей и психической реаль­ности могут быть решены врачом и психологом как для задач более точной диагностики, для построения адекватной систе­мы воздействия, для исследования и использования ресурсов развития человека (пациента, клиента).

Думается, что это позволяет видеть не только индивидуаль­но-соматические признаки болезни, но и ее социально-психо­логическое содержание, так клинико-психологические характе­ристики внутренней картины болезни при неврозах, описанные В. А. Ташлыковым', позволяют сопоставлять синдромы, опи­санные врачом, содержание Я-концепции больного и вид ус­ловной «желательности» болезни. Это позволяет содержатель­но описать невротический конфликт, степень осознания при­чин невроза и механизмы психологической защиты. Сопостав­ление их с жалобами пациента и клинической оценкой его лич­ностных черт позволяет проследить реальные точки соприкос­новения в работе врача и психолога. Например, при варианте внутренней картины болезни, которую автор называет депрес-сивно-соматоцентрированной (ДС) в оценке врача преобладает астенический и ипохондрический синдромы. Соответственно, жалобы астенические, депрессивные. Условная «желатель­ность» болезни - демонстративная. Степень осознания причин невроза - низкая, в клинической оценке личностных черт вы­ражены астеничность, интравертированность, независимость, уверенность. В Я-концепции преобладает тенденция к домини­рованию и независимости.

Неврастенический конфликт связан с потребностью быст­рых достижений и отсутствием способности к усилению и настойчивости; между выраженной потребностью проявить

' См.: Групповая психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского и др. -М., 1990.

240

себя и отсутствием положительных подкреплений. Механизм психологической защиты - уход в болезнь.

Этот пример позволяет еще раз уточнить предмет профес­сионального взаимодействия врача и психолога- внутрен­нюю картину болезни, внутреннюю картину здоровья. Изо­бразим это на схеме.

Осуществляя задачи профессионально, врач и психолог могут решить следующие проблемы:

- проблему системного построения гипотезы о внутренней картине болезни пациента;

- проблему собственного профессионального развития -через совершенствование знаний о внутренней картине бо-дезни и внутренней картине здоровья;

- проблему адекватного отражения пациентом внутренней картины здоровья;

- проблему распределения ответственности за содержание внутренней картины болезни между врачом и пациентом;

- проблему роли и места внутренней картины болезни в индивидуальной жизни пациента;

- проблему социальной ответственности за содержание внутренней картины болезни пациента;

- проблему анализа ценности научного знания (интег­ральная медицина), необходимого для построения внутренней картины болезни как средства профессионального мышления.

Через постановку и решение этих проблем практический психолог может и, думается, должен быть участником лечеб­ных, диагностических и профилактических профессиональ­ных действий представителей медицинских специальностей.

Хотелось бы думать, что это время не за горами и при об­следовании любого пациента врачу нужно будет знание не только (и не столько) о симптомах физической боли, сколько

241

полная картина по возможности всей психической реально­сти, которой эта боль принадлежит. Помните? - «Слава тебе, безысходная боль!»